急性期脳梗塞、まず狙うのは血流再開

正解は 1 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（65歳、男性、会社員）は、午後2時、会議の最中に急に発語しづらくなり、右上下肢に力が入らなくなったため、同僚に連れられて救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。来院時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-3、瞳孔径は両側2.0mm。呼吸数18/分、脈拍60〜80/分、不整で、血圧176/100mmHg。右上下肢に麻痺がある。午後4時、Aさんの頭部CTの所見で特に異常は認められなかったが、MRIの所見では左側頭葉に虚血性の病変が認められた。 この後の治療でまず検討されるのはどれか。

解説：正解は1の「血流の再開」です。Aさんは発症から約2時間経過した急性期の脳梗塞であり、頭部CTで出血が否定され、MRIで虚血病変が確認されています。発症4.5時間以内であればrt-PA静注療法、6〜24時間以内であれば血管内治療が適応となるため、まず閉塞血管の血流再開を目指すことが最優先です。

選択肢考察

1. ○ 1.  血流の再開

   発症から間もない超急性期脳梗塞では、虚血ペナンブラを救済するためにrt-PA静注療法や機械的血栓回収療法による血流再開が最優先で検討されます。

2. × 2.  脳浮腫の予防

   脳浮腫は急性期以降に問題となる病態であり、まずは閉塞血管の再開通を図る方が優先度が高いです。

3. × 3.  出血性素因の除去

   Aさんは虚血性脳梗塞であり、出血傾向の補正が必要な病態ではありません。むしろrt-PA投与前に出血リスクの確認は必要ですが、治療の主目的ではありません。

4. × 4.  脳血管攣縮の治療

   脳血管攣縮はくも膜下出血後4〜14日に出現する合併症であり、脳梗塞超急性期の治療対象ではありません。

rt-PA静注療法は発症4.5時間以内、血管内治療（機械的血栓回収）は近位主幹動脈閉塞で発症8〜24時間以内が適応の目安です。心房細動が背景にある心原性脳塞栓症は塞栓子が大きく重症化しやすく、再開通療法の効果が大きい代表例です。