退院後の食事と生活、腎臓をいたわるポイントは？

正解は 2 です

問題文：Aさん（23歳、男性）は、マラソンの途中で嘔吐し、意識混濁状態となり救急車で搬送された。来院時、体温39.5℃で、熱中症（ heatillness ）と診断された。気管挿管と人工呼吸器管理が実施された。膀胱留置カテーテルを挿入後に輸液療法を開始して、ICUに入室した。表面冷却と血管内冷却によって体温は37℃台に下降した。 既往歴：特記すべきことはない。 身体所見：ICU入室時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-20。体温37.8℃、呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧94/74mmHg。暗赤色尿を1時間で20mL認めた。 検査所見：Hb16.8g/dL、Ht48.6%、Na130mEq/L、K6.5mEq/L、Cl100mEq/L、クレアチンキナーゼ〈CK〉48,000IU/L、尿素窒素60mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、AST〈GOT〉70IU/L、ALT〈GPT〉88IU/L。尿一般検査でミオグロビン陽性。胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。 Aさんは腎不全が悪化し、持続的血液透析を1週間実施した。入院後20日が経過し、Aさんは尿量100mL/時間以上、クレアチニン1.4mg/dLとなった。気管チューブと膀胱留置カテーテルは抜去され、状態は落ち着いている。ADLは拡大し、3日後に退院することとなった。 Aさんへの退院指導で適切なのはどれか。

解説：正解は2です。Aさんは熱中症後の急性腎障害から回復途上で、クレアチニン1.4mg/dL（男性基準0.65〜1.07）は依然として軽度腎機能低下が残存していることを示します。この段階では腎臓への負担軽減が必要であり、蛋白質摂取は腎での代謝産物（尿素窒素など）の排泄負担を増やすため、適度に制限するのが一般的な退院指導です。水分は尿量が十分保たれているため制限不要、過度な運動は横紋筋融解症再発や腎負荷の懸念から推奨されず、生野菜は高カリウム食となり腎機能低下患者には不向きです。

選択肢考察

1. × 1.  水分を制限する。

   尿量100mL/時以上と十分保たれており、脱水の再発予防の観点からむしろ適切な水分摂取が必要。水分制限は心不全など体液過剰のある状態に適用される。

2. ○ 2.  蛋白質を制限する。

   クレアチニン1.4mg/dLと軽度腎機能低下が残存。蛋白質は代謝により尿素窒素など含窒素老廃物を生じ、腎臓の負担になる。回復期は医師の指示に基づき蛋白制限を続けるのが一般的。

3. × 3.  積極的に運動する。

   運動は筋代謝を亢進させクレアチニン産生を増やすほか、労作性熱中症から横紋筋融解症を起こした既往があるため激しい運動は再発リスクとなる。段階的な体力回復が望ましい。

4. × 4.  生野菜を積極的に摂取する。

   生野菜はカリウムを多く含む。腎機能低下時はカリウム排泄が低下し高K血症を招くため、生野菜の摂取は控え、茹でこぼすなどの調理を指導する。

慢性腎臓病（CKD）および急性腎障害回復期の食事療法の基本は『減塩・蛋白制限・適正エネルギー・適正カリウム』。蛋白制限の目安は病期に応じて0.6〜0.8g/kg/日程度とされる。野菜のカリウムを減らすには、水にさらす・茹でこぼすなどの調理工夫が有効。また労作性熱中症既往者では、暑熱環境での運動時に予防策（水分・電解質補給、休憩、体調管理）を徹底することが再発予防につながる。