術後に現れた勃起障害―原因を所見の整合性から読み解く

正解は 2 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（57歳、男性）は、芳香族アミンを扱う化学工場に39年勤務している。 現病歴：ここ数か月で次第に尿の色が濃くなった。いきまないと排尿できなくなり、泌尿器科を受診し、採血および尿検査を受けた。 既往歴：特記すべき点なし。 生活歴：喫煙40本／日を36年間、焼酎120mLの飲酒をほぼ毎日、20年間続けている。 身体所見：顔面、四肢に浮腫なし、黒色便なし、血便なし。 検査所見：赤血球308万／μL、Hb9.9g／dL、血清アルブミン4.2g／dL、血清総ビリルビン0.2mg／dL、血糖102mg／dL、ヘモグロビンA1c＜HbA1c＞5.4％。 Aさんは術後から、これまでにはなかった勃起障害が出現した。Aさんのテストステロン値は13.5pg／mL（50歳代の基準値：4.6〜19.6pg／mL）であった。 Aさんの勃起不全（erectile dysfunction）の原因で考えられるのはどれか。

解説：正解は 2 です。勃起は陰茎海綿体の血管拡張・血流増加と、それを制御する骨盤内自律神経（骨盤神経・陰部神経・下腹神経）の協調により生じる。膀胱全摘出術では膀胱・前立腺・精嚢周囲を広範に郭清するため、骨盤内自律神経の損傷が高頻度で生じ、術後に新規発症する勃起不全（ED）の最大原因となる。Aさんはテストステロン値が基準範囲内、血糖・HbA1cも正常で、長年の喫煙はあるものの「術後から急に出現」したという経過から、神経損傷が最も整合性の高い原因と判断できる。

選択肢考察

1. × 1.  性ホルモン分泌の低下

   Aさんのテストステロン値は13.5pg/mLで50歳代基準範囲（4.6〜19.6pg/mL）内。性腺機能低下症によるEDは否定的。

2. ○ 2.  神経損傷

   膀胱全摘出術では膀胱・前立腺・精嚢周囲の郭清により骨盤内自律神経が損傷されやすく、術後新規ED の最大原因となる。「術後から出現」という時間的経過と整合する。

3. × 3.  糖尿病（diabetes mellitus）

   糖尿病は血管障害と神経障害を介してEDを引き起こすが、Aさんは血糖102mg/dL、HbA1c 5.4％と正常で糖尿病の診断基準を満たさない。

4. × 4.  喫煙

   喫煙は動脈硬化を介してEDのリスクを高めるが慢性経過で進行する。Aさんは長年の喫煙にもかかわらず術前にEDはなかったため、「術後の急性発症」を喫煙単独では説明しにくい。

EDの原因分類：①器質性（血管性、神経性、内分泌性、薬剤性）、②心因性、③混合性。骨盤内手術（膀胱全摘出、前立腺全摘出、直腸切除など）は神経性EDの代表的原因で、神経温存術式（nerve-sparing surgery）の発達により温存可能なケースもあるが、がんの根治性とのバランスで選択される。術後EDへの治療：PDE5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル）、陰圧式勃起補助具、海綿体注射、陰茎プロステーシス。心理的サポートとパートナーを含めた性生活の話し合いも重要。