小児緩和ケアと卒業式への希望

正解は 3 です

問題文：A君（小学6年生）は病院に併設された院内学級に通いながら骨肉腫（osteosarcoma）の治療を続けていた。現在、肺転移があり終末期にある。呼吸障害のため鼻腔カニューレで酸素（2L／分）を吸入中である。A君の食事摂取量は減っているが意識は清明である。1週後に院内で卒業式が予定されている。A君は｢卒業式に出席したい｣と話している。 看護師のA君への対応として適切なのはどれか。

解説：正解は 3 です。小児緩和ケアの基本原則は「子どもの意思の尊重」「苦痛の緩和」「家族を含めたケア」「子どもらしい日常生活の保障」「QOLの最大化」であり、WHOや日本小児血液・がん学会のガイドラインでも明示されています。小学6年生で意識清明なA君は自らの意思を表明できる発達段階にあり、「卒業式に出席したい」という希望を尊重し、安全に参加できる方法（携帯酸素ボンベ、車椅子、付き添い看護師、医師待機、短時間参加など）を多職種で調整することが適切です。したがって選択肢3が正解です。

選択肢考察

1. × 1.  両親に判断してもらおうと話す。

   A君は小学6年生で意識清明であり、自分の意思を表明できる発達段階にあります。小児の権利条約や小児緩和ケアの原則からも、子ども自身の意思を第一に尊重することが求められ、判断を親に丸投げするのは不適切です。最終的に家族と相談することは必要ですが、まずA君の希望を尊重する姿勢を示すべきです。

2. × 2.  今の状態では出席は難しいと話す。

   2L/分の酸素は携帯酸素ボンベで十分対応可能で、院内での卒業式であれば移動距離も短く、車椅子や付き添い看護師・医師待機により安全に出席できる可能性が高いです。終末期だからと本人の希望を頭から否定することは、残された時間のQOLを損ない小児緩和ケアの原則に反します。

3. ○ 3.  出席できるように準備しようと話す。

   A君の「卒業式に出席したい」という意思を尊重し、多職種で出席可能な方法を具体的に検討・準備する対応が最も適切です。携帯酸素ボンベの準備、車椅子での移動、看護師・医師の待機、短時間参加プランの作成、急変時対応の事前確認など、安全と意思尊重を両立させる支援が小児緩和ケアの王道であり、本選択肢が正解です。

4. × 4.  出席を決める前に体力をつけようと話す。

   終末期で食事摂取量が減少しているA君に「体力をつけよう」と促すのは医学的に非現実的であり、かつ本人の負担や罪悪感を増します。終末期ケアの目的は延命や体力増強ではなく苦痛緩和とQOL維持であり、この声かけは小児緩和ケアの原則に反する不適切な対応です。

小児のエンドオブライフケアでは、子ども自身の自己決定権（aged consent/assent）が尊重され、発達段階に応じて病状告知や治療方針決定への参加が進められます。学童期以降は自分の病状や予後をかなり正確に理解し、「残された時間にしたいこと」を表現できます。看護師は（1）子どもの希望を言語化させる、（2）家族と情報共有する、（3）多職種（医師、薬剤師、リハビリ、MSW、院内学級教員、院内保育士、ボランティアなど）で具体化する、（4）医療的安全を確保する（酸素、緊急対応、モニタリング）、（5）思い出づくり（メモリーメイキング：写真、卒業証書授与、家族時間）を支援することが重要です。覚え方は「小児緩和ケア＝意思尊重＋苦痛緩和＋子どもらしさ＋家族支援＋QOL」。