揺れる関係を支える看護の知恵 ボーダーラインパーソナリティ障害とチームアプローチ

正解は4です

問題文：Aさんは希死念慮が続いたため、精神科医の診察を受け、入院となった。入院後は担当のB看護師に何度も声をかけていた。入院3日の深夜、Aさんはナースステーションに来て「B看護師が電話に出掛けているので、私の代わりに電話してほしい」などと繰り返し頼むようになった。B看護師はすぐに対応できないために「私だけしか分からない。Aさんを困らせてしまった」と話していた。 看護チームの対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 4 と 5 です。境界性パーソナリティ障害（BPD）の看護では、患者が特定のスタッフに過度に依存したり、「良いスタッフ／悪いスタッフ」と評価を分けてしまう「分裂（スプリッティング）」が起こりやすいのが特徴です。本事例のB看護師は『私だけしか分からない』『Aさんを困らせてしまった』と語っており、患者の依存に巻き込まれ、罪悪感や万能感を抱え込んでしまっている状態です。このようなときは、(4)カンファレンスでチーム内の感情を共有して認識を揃え、(5)対応の枠組み（いつ・どのくらい話を聞くか）を構造化してAさんに明示することで、チームとして一貫した対応をとることが不可欠です。

選択肢考察

1. ×1.  B看護師の担当患者を減らす。

   担当数を減らすだけでは、特定の看護師にAさんの依存が集中している構造的な問題は解決しません。むしろB看護師がさらに濃密に関わることで依存と分裂がより強固になる可能性があり、本質的な対処ではありません。

2. ×2.  Aさんの希望に応じて担当者を変更する。

   患者の要求に合わせて担当者を変えると、『自分の思い通りになる人／ならない人』という分裂操作を助長してしまいます。BPDの看護で重要なのは対応の一貫性であり、希望どおりに担当者を入れ替えるのは適切ではありません。

3. ×3.  パートナーに、Aさんに電話をするよう連絡する。

   今回の入院契機は、パートナーへの見捨てられ不安と過度な依存的接触からの自傷でした。看護師が外部からパートナーを呼び寄せる形で介入すると、依存的対人関係パターンを強化しかねません。まず病棟内での治療的な枠組みを整えることが先です。

4. ○4.  カンファレンスでチーム内の看護師の感情を共有する。

   BPDの患者と関わる看護師には、無力感・罪悪感・苛立ち・特別視されている高揚感など、さまざまな逆転移感情が生じやすくなります。カンファレンスでこれらの感情を率直に共有し、特定のスタッフだけが抱え込まない体制をつくることが、巻き込まれや分裂を防ぐ基本となります。

5. ○5.  日中に時間を決めて話を聞くことを、Aさんに伝える。

   『いつでも・誰でも対応する』のではなく、『日中の決まった時間に話を聞く』という枠組み（リミットセッティング）を明確に伝えることが大切です。Aさんに見通しと安心感を与えると同時に、深夜帯の頻回な要求を制限し、一貫した対応を可能にします。

境界性パーソナリティ障害の中核的特徴は、見捨てられ不安、不安定で激しい対人関係、同一性の混乱、衝動性、自傷・自殺企図、感情の不安定さなどです。看護の3本柱は『限界設定（リミットセッティング）』『一貫した対応』『チームアプローチ』とされます。特に『スプリッティング（分裂）』では、ある看護師を理想化し別の看護師をこき下ろすといった行動が現れるため、スタッフ間で情報と感情を共有し、対応のばらつきを最小限にすることが治療的環境の維持につながります。また、看護師自身のセルフケアと、必要時にスーパービジョンを受けられる体制づくりも重要です。