難聴の種類と耳手術の指導

今回は難聴の種類と耳手術後の看護指導について解説します。難聴は障害される部位によって性質や治療法が大きく異なるため、看護師はその分類を理解し、原因疾患や手術後の生活指導まで一貫して把握しておく必要があります。国家試験では、難聴の分類と代表疾患、鼓室形成術後の指導、そして突発性難聴の再発予防が頻出となります。

耳の構造と聴覚の伝わり方

耳は外耳・中耳・内耳の3部分から成り立ちます。外耳は耳介と外耳道からなり、空気の振動である音波を集めて鼓膜まで運びます。中耳は鼓膜とその奥にある鼓室で、鼓室内にはツチ骨・キヌタ骨・アブミ骨の3つの耳小骨が連鎖して存在し、鼓膜の振動を機械的に増幅して内耳へ伝えます。内耳には聴覚を担う蝸牛と平衡覚を担う前庭・半規管があり、蝸牛内の有毛細胞が機械的振動を電気信号に変換し、蝸牛神経（第Ⅷ脳神経）を通じて大脳に伝わります。

この「音波→鼓膜→耳小骨→蝸牛→蝸牛神経→脳」という経路のどこに障害が起きるかによって、難聴は分類されます。

難聴の分類

難聴は障害部位により伝音性難聴・感音性難聴・混合性難聴の3つに大別されます。鑑別にはオージオグラムによる気導聴力と骨導聴力の比較（気導骨導差、air-bone gap）が用いられます。気導は外耳から内耳までの全経路、骨導は頭蓋骨を介して内耳を直接振動させる経路を測定するため、両者の差から障害部位を推定できます。

伝音性難聴

伝音性難聴とは、音を機械的に伝える経路である外耳道・鼓膜・耳小骨（中耳）のいずれかに障害が生じ、音そのものが内耳まで十分に伝わらなくなる難聴です。代表的な原因疾患には鼓膜穿孔、耳垢塞栓、慢性中耳炎、滲出性中耳炎、耳硬化症などがあります。鼓膜穿孔は慢性中耳炎・外傷・気圧変化により鼓膜に孔が開く病態で、音圧を効率よく耳小骨に伝えられなくなります。オージオグラム上は骨導は正常で気導のみ低下するのが特徴です。伝音性難聴は耳垢除去・鼓膜形成術・耳小骨再建術など、原因の除去や手術により聴力回復が期待できます。

感音性難聴

感音性難聴は、内耳（蝸牛の有毛細胞）・蝸牛神経・聴覚中枢のいずれかに障害が生じて起こる難聴で、気導・骨導とも低下します。代表疾患には突発性難聴、メニエール病、加齢性難聴（老人性難聴）、騒音性難聴、薬剤性難聴（ストレプトマイシン・シスプラチンなど）、聴神経腫瘍があります。感音性難聴は原則として手術で治癒させることが難しく、補聴器や人工内耳など代償的なアプローチが治療の中心となります。

混合性難聴

混合性難聴は伝音性と感音性の両方の要素を持つ難聴で、気導・骨導の双方が低下し、なおかつ気導骨導差も認められます。慢性中耳炎の長期化例などでみられます。

突発性難聴と再発予防

突発性難聴は、明らかな誘因なく片側耳に突然発症する感音難聴で、耳鳴・耳閉感・めまいを伴うことがあります。原因は確定していませんが、内耳循環障害やウイルス感染、ストレスの関与が想定されています。治療は発症後できるだけ早期（おおむね2週間以内）の副腎皮質ステロイド薬投与が基本で、約3分の1が治癒、3分の1が改善、3分の1が不変から悪化とされ、早期介入が予後を大きく左右します。

再発予防のための生活指導では、内耳の血流を悪化させる要因を避けることが重要です。具体的には禁煙・節酒、十分な睡眠、ストレス管理が推奨されます。喫煙はニコチンによる血管収縮、過度の飲酒は脱水や血圧変動を介して内耳循環を障害するため、退院後の生活でこの2項目はとくに控えるよう指導します。

鼓室形成術と退院指導

鼓室形成術は、慢性中耳炎・真珠腫性中耳炎・耳小骨離断などに対して、鼓膜と耳小骨連鎖を再建し伝音機能を回復させる手術です。術式はI型（鼓膜形成のみ）からIVa・IVb型（耳小骨再建を含む複雑なもの）まであり、自家軟骨・筋膜・人工耳小骨などが用いられます。聴力の改善は術後数か月かけて徐々に安定します。

術後管理で最も大切なのは、再建した鼓膜や移植組織が生着するまで中耳に圧力変化を与えないことです。退院指導の要点は次の通りです。

鼻のかみ方

強く鼻をかむことは厳禁です。鼻腔の高い圧が耳管を通じて中耳に伝わり、移植組織のずれや脱転、出血、感染を招くおそれがあります。鼻をかむときは片方ずつ静かにかむよう指導します。

くしゃみ・気圧変動への対応

くしゃみが出そうなときは口を開けて鼻腔内圧の急上昇を避けます。航空機搭乗・登山・ダイビングなど急激な気圧変化を伴う行為は当面控えるよう説明します。

感染と浸水の予防

上気道感染は中耳炎の再燃要因となるため、手洗い・うがい・人混みを避ける指導を行います。また外耳道から水が入ると感染源となるため、洗髪・入浴時の耳への浸水を防ぎます。

その他

重い物を持ち上げる、いきむといった動作も中耳圧を上昇させる可能性があり、しばらく控えます。頭位を急に変えることでめまいが誘発される場合もあるため、ゆっくり動くよう指導します。

まとめ

難聴は障害部位によって、外耳・中耳の障害である伝音性難聴、内耳から中枢までの障害である感音性難聴、両者を併せ持つ混合性難聴に分類されます。伝音性難聴の代表である鼓膜穿孔や耳硬化症は手術で改善が期待でき、感音性難聴の代表である突発性難聴は早期のステロイド治療と禁煙・節酒による再発予防が重要です。鼓室形成術後の退院指導では、強い鼻かみの禁止を中心に、感染予防・浸水回避・気圧変動の回避を具体的に伝えることが、国試対策と臨床の双方で押さえるべき要点となります。