がん性疼痛の評価と管理

今回はがん性疼痛の評価と管理について解説します。がん患者の多くは病気の進行に伴って痛みを経験し、進行がんでは約7割以上の患者に痛みが出現するといわれています。痛みは身体的な苦痛にとどまらず、不安や抑うつなどの精神的苦痛、日常生活動作（ADL）の制限、社会参加の困難など、患者の生活全般に大きな影響を及ぼします。看護師には、痛みを正確に評価し、適切な薬物療法と支持的ケアを組み合わせて疼痛コントロールを行うことが求められます。

がん性疼痛の分類

がん性疼痛は、その発生機序によって大きく侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛に分けられます。侵害受容性疼痛は組織の損傷や炎症によって侵害受容器が刺激されて生じる痛みで、さらに「体性痛」と「内臓痛」に分類されます。

体性痛は、皮膚・筋肉・骨・関節など体性組織の損傷で生じる痛みです。痛みの部位が限局的でわかりやすく、ズキッと刺すような、あるいは鋭く疼くような性状をもち、体動や荷重によって増悪するのが特徴です。骨転移痛はこの体性痛の代表で、前立腺癌・乳癌・肺癌などで腰椎・骨盤・大腿骨などに転移すると、体動時に強い痛みが出現します。

内臓痛は、消化管・肝臓・膵臓など内臓の炎症や伸展、被膜の進展などで起こる痛みです。部位が不明瞭で鈍く重い痛みとして感じられ、しばしば離れた部位に放散して感じる関連痛を伴います。

神経障害性疼痛は、神経が腫瘍に圧迫・浸潤されたり、化学療法や放射線治療で障害されることで生じる痛みです。ピリピリ、ビリビリ、電気が走るような、あるいは焼けつくような性状が典型で、知覚異常やしびれを伴うことが多く、通常の鎮痛薬だけでは効きにくいのが特徴です。

痛みの評価スケール

痛みは患者本人にしかわからない主観的な体験であるため、客観的に共有するためのスケールが用いられます。

**NRS（Numerical Rating Scale）は、0を「痛みなし」、10を「想像しうる最大の痛み」とし、患者が現在の痛みを0〜10の数値で答えるスケールです。口頭でも紙でも実施でき、経時的な変化を追いやすいため、がん性疼痛の評価で最も広く用いられています。「数値で回答するスケール＝NRS」**と覚えておきましょう。

VAS（Visual Analog Scale）は10cmの直線上に痛みの程度を印で示してもらう方法、FRS（Face Rating Scale、フェイススケール）は表情のイラストから選ぶ方法で、小児や言語表現が難しい患者に有用です。意識障害や認知症などで自己申告が困難な場合には、表情・体動・発声などを観察するBPSやCPOT、PAINADといった観察型スケールを用います。BPIは痛みの強さに加え、ADLや気分への影響を多角的に評価できる質問票です。重要な原則は、同じスケールを用いて経時的に評価することです。

WHO方式がん疼痛治療法

がん性疼痛の薬物療法は、世界保健機関（WHO）が示した治療指針に沿って行われます。基本原則として、内服など簡便な経路から（経口的に）、時刻を決めて定時に投与し（時刻を決めて）、痛みの強さに応じた薬剤を選択し（除痛ラダーに沿って）、患者ごとに細かく量を調整する（患者ごとに）、そして副作用への配慮を行う、という考え方が示されています。

WHO3段階除痛ラダーは、第1段階：非オピオイド鎮痛薬（NSAIDsやアセトアミノフェン）、第2段階：弱オピオイド（コデインなど）、第3段階：強オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルなど）の順に、痛みの強さに応じて段階的に薬剤を強めていく考え方です。疼痛コントロール開始時で痛みが軽度であれば、まず第1段階の非オピオイド鎮痛薬から開始するのが基本となります。骨転移痛にはNSAIDsが特に有効です。なお、2018年の改訂ガイドラインでは、痛みが強ければ最初から強オピオイドを使用してもよいとされていますが、国試では従来の3段階ラダーの考え方が出題の中心です。

神経障害性疼痛にはプレガバリンや抗うつ薬などの鎮痛補助薬を併用します。骨転移痛にはNSAIDsに加えて、骨を強くするビスホスホネートやデノスマブ、痛みを和らげる放射線治療も併用されます。

突出痛とレスキュー薬

定期的にオピオイドを使用していても、一時的に痛みが強くなることがあります。これを突出痛といいます。突出痛に対しては、速放性のオピオイド（速効性で効果がすぐ現れるタイプ）を頓用で追加投与します。これを**レスキュー薬（レスキュー・ドーズ）**と呼びます。定時投与薬と区別して理解することが重要です。

まとめ

がん性疼痛は、体性痛・内臓痛・神経障害性疼痛に分類され、それぞれ性状や対応が異なります。骨転移による痛みは体性痛が中心で、体動時に増悪する限局的で鋭い痛みが特徴です。痛みの評価には患者本人の自己申告が基本で、数値で答えるNRSが最も広く用いられます。薬物療法はWHO方式に沿って行われ、開始時は非オピオイドから段階的に強オピオイドへと進めるのが原則です。突出痛にはレスキュー薬で対応し、神経障害性疼痛や骨転移痛には鎮痛補助薬・ビスホスホネート・放射線治療なども併用します。痛みを「我慢させない」姿勢で、評価と再評価を繰り返しながら患者の生活の質（QOL）を守ることが看護の要となります。