ACPと代理意思決定

ACPとは、アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning）の略で、将来の医療やケアについて、本人を中心に家族や医療者が繰り返し話し合い、その意向を共有していくプロセスのことです。日本語では「人生会議」とも呼ばれ、高齢者や終末期の患者の意思を尊重したケアを実現するための重要な取り組みとして位置づけられています。今回はACPと代理意思決定について、看護師国家試験で問われる視点を中心に解説します。

アドバンスディレクティブ（事前指示）の基礎

アドバンスディレクティブとは、将来自分の判断能力が低下した際に受ける医療行為について、本人があらかじめ意思表示しておく事前指示のことを指します。判断能力が保たれているうちに自分の希望を伝えておくことで、いざというときに本人の意向に沿った医療が提供されるようにすることが目的です。

アドバンスディレクティブには、大きく分けて二つの内容が含まれます。一つは延命治療の選択など治療内容に関する希望を示すリビングウィル、もう一つは自分に代わって医療上の判断を行う人を指名する代理人指示です。表示方法は文書に限らず口頭でも可能とされていますが、本人の意向を確実に伝えるためには文書として残しておくことが望ましいとされています。

ACPへの発展

アドバンスディレクティブが一時点の意思表示であるのに対し、ACPはより継続的で動的な概念です。本人の価値観や病状の変化に応じて何度も話し合いを重ね、医療チームや家族で意向を共有していきます。日本では2018年に厚生労働省が「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を改訂し、ACPの重要性が明記されました。

代理意思決定の考え方

認知症や意識障害などにより本人が意思を表明できない状況では、家族などが代理で意思決定を行う場面が生じます。これを代理意思決定と呼びます。このとき重要なのは、家族の意向そのものを優先するのではなく、本人がもし判断できるとしたらどう考えるかという推定意思を組み立てることです。

看護師は、元気な頃に本人が口にしていた価値観や生活信条、医療に対する希望などを家族から丁寧に聞き取り、本人中心の意思決定を支える役割を担います。判断の責任を家族の一人に背負わせるのではなく、多職種チームと家族全体で繰り返し話し合い、合意形成を促していくことが大切です。

厚生労働省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」では、本人意思の尊重・残存能力の活用・チームによる支援の三つを柱として掲げています。重度の認知症であっても、視線や表情、なじみのある声への反応など、残された機能を手がかりに本人の意向を読み取る姿勢が求められます。

看護師の中立的立場

退院支援や療養場所の選択など、本人と家族の意向が一致しない場面は少なくありません。本人は自宅へ帰ることを望み、家族は施設入所を希望するといった対立が生じたとき、看護師はどちらか一方の味方に立つのではなく、中立的な立場でそれぞれの思いや背景を傾聴することが原則となります。

家族が施設入所を希望する背景には、介護疲れ、夜間徘徊への不安、医療ニーズへの対応困難など、さまざまな事情が隠れていることがあります。まずその理由を確認することで、初めて社会資源の紹介や調整など適切な支援につなげることが可能になります。

高齢者施設の選択と退院支援

代理意思決定の場面でしばしば問われるのが、退院後の療養場所の選択です。高齢者施設は要介護度と医療必要度によって整理して覚えておくと、国試の退院支援問題に対応しやすくなります。

軽費老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅は自立から軽度の方を対象とし、グループホームは要支援2から要介護で意思疎通が可能な認知症の方が対象となります。介護老人保健施設は在宅復帰を目的としたリハビリ中心の施設、**介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）**は原則要介護3以上の方に生活全般の介護を長期的に提供する施設です。

重度の認知機能低下があり主介護者が介護を続けられない状況では、長期的な生活の場として介護老人福祉施設が適応となります。退院支援は入院早期から開始することが望ましく、退院支援看護師、医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャーと連携して進めます。介護保険サービスの利用調整も並行して行い、本人と家族の生活全体を見据えた支援を行うことが看護師に求められます。

まとめ

ACPは本人・家族・医療者が継続的に話し合いながら意向を共有していくプロセスであり、その前段階の意思表示としてアドバンスディレクティブがあります。アドバンスディレクティブにはリビングウィルと代理人指示の二種類が含まれ、口頭でも文書でも可能ですが、明確に意向を残すためには文書化が望まれます。本人が意思を表明できない代理意思決定の場面では、家族の希望ではなく本人の推定意思を中心に据えることが原則であり、看護師は中立的な立場で本人と家族双方の思いを傾聴し、多職種と連携して合意形成を支援します。退院支援では要介護度と家族状況を踏まえて適切な療養場所を選択し、要介護3以上で長期的な介護を要する場合は介護老人福祉施設が選択肢となります。