血液透析（HD）の管理と合併症

今回は血液透析（HD）の管理と合併症について解説します。血液透析は、腎不全により失われた腎機能を体外循環で代行する腎代替療法です。患者の血液をダイアライザ（人工腎臓）に通し、半透膜を介して老廃物や過剰な水分、電解質を除去します。国家試験では、標準的な治療スケジュール、バスキュラーアクセスの管理、透析中・長期の合併症が頻出ですので、ここで体系的に押さえていきましょう。

血液透析の基本

維持血液透析は週3回、1回4時間程度を生涯にわたって継続する長期治療です。透析と透析の間に体内に蓄積した水分や尿毒素を、限られた時間で安全に除去することが目標になります。除水量は、透析後の目標体重であるドライウェイトを基準に決定し、尿量と体重増加を考慮して設定します。

血液を体外に取り出すための血管路をバスキュラーアクセスといい、長期使用に耐え十分な血流が得られる自己血管内シャント（動静脈瘻）が第一選択です。前腕の橈骨動脈と橈側皮静脈を吻合して作成し、静脈の動脈化により穿刺可能となります。

シャントの観察と管理

シャントが正常に機能していると、吻合部に手を当てるとスリル（振動）が触れ、聴診器では連続性の血管雑音が聴取できます。スリルや雑音が消失した場合は閉塞を疑い、直ちに医師へ報告します。シャント肢では血流障害や感染を避けるため、駆血、採血、血圧測定、点滴は禁忌です。患者には、シャント肢を圧迫しない、重い物を持たない、清潔を保つよう指導します。

透析中の合併症

最も頻度が高いのは血圧低下で、急速な除水が原因です。除水速度の調整や下肢挙上で対応します。導入初期に特徴的なのが不均衡症候群で、頭痛、悪心、嘔吐、倦怠感、痙攣、意識障害をきたします。これは尿素などの溶質が血液から急速に除去される一方、脳内では緩徐にしか除去されないため、浸透圧差が生じて脳浮腫を起こすことが原因です。導入時は短時間・低効率透析で予防します。そのほか、筋けいれん、不整脈、空気塞栓にも注意します。

長期合併症と食事療法

長期の透析患者では、β2-ミクログロブリンの蓄積による透析アミロイドーシス（手根管症候群）、リン上昇と活性型ビタミンD低下による二次性副甲状腺機能亢進症、腎性貧血、掻痒感が問題となります。食事療法は塩分6g/日未満、カリウム2000mg/日以下、リン制限、水分はドライウェイトと尿量に応じた制限が基本で、高カリウム血症による不整脈の予防が重要です。