上大静脈症候群と上肢浮腫

正解は 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（43歳、男性、会社員）は、1か月前に右頸部の腫瘤に気付き、自宅近くの診療所を受診し、大学病院を紹介された。検査の結果、Aさんは、非Hodgkin〈ホジキン〉（non-Hodgkin lymphoma）リンパ腫と診断され、縦隔リンパ節腫大による上大静脈の圧迫も確認され、化学療法導入のため入院した。Aさんは｢悪性リンパ腫と言われたときにはショックだったけど、化学療法は有効であると聞いて、頑張ろうと思っている｣と話す。入院時、Aさんは体温37.5℃、呼吸数18/分、脈拍84/分、血圧124/64mmHgであった。血液検査データは、赤血球302万/μl、Hb10.3g/dl、白血球6,400/μl、総蛋白7.6g/dlであった。 入院当日、Aさんは看護師に｢最近、なんとなく手がむくんでいるような気がする｣と言う。 Aさんの手のむくみの原因として可能性が高いのはどれか。

解説：正解は4です。上大静脈は両側の腕頭静脈が合流し右心房に注ぐ大血管で、頭部・頸部・上肢からの静脈血を心臓に還流します。Aさんは縦隔リンパ節腫大による上大静脈圧迫があり、上肢からの静脈還流が障害されることで顔面・頸部・上肢に浮腫が生じる「上大静脈症候群」を発症していると考えられます。手のむくみはこの還流障害が原因として最も可能性が高いです。

選択肢考察

1. × 1.  発熱

   誤りです。Aさんの体温は37.5℃と微熱程度で、発熱自体が手の浮腫の原因となることは通常ありません。腫瘍熱や感染による発熱は別の症状として観察されます。

2. × 2.  貧血

   誤りです。AさんはHb10.3g/dlと軽度貧血ですが、貧血で生じるのは全身倦怠感や息切れであり、局所性の手の浮腫を直接引き起こすことはありません。

3. × 3.  低蛋白血症

   誤りです。Aさんの総蛋白は7.6g/dlで基準値（6.7〜8.3g/dl）内であり、低蛋白血症ではありません。低蛋白血症による浮腫は両側下肢などに全身性に出現し、手だけに限局しません。

4. ○ 4.  上大静脈の圧迫

   正しい原因です。縦隔リンパ節腫大による上大静脈圧迫で上肢・頸部・顔面からの静脈還流が障害され、上大静脈症候群として浮腫が出現します。Aさんの手のむくみはこの病態によるものと考えられます。

上大静脈症候群では、顔面紅潮・浮腫、頸静脈怒張、上肢浮腫、咳嗽・呼吸困難、頭痛などが特徴的です。原因疾患として肺癌（特に右上葉の小細胞癌）や悪性リンパ腫が代表的で、緊急に化学療法・放射線療法・ステント留置などが行われます。観察ではPemberton徴候（両上肢挙上で顔面紅潮）も有用です。