食道閉鎖症術後児の保育所入園を支える

正解は5です

問題文：Aちゃんは3歳6か月になった。現在は胃瘻を閉鎖し経口摂取をしているが、吻合部の狭窄による嚥下困難が生じ、これまでに食道バルーン拡張術を2回行った。現在も症状が残っていて、固形物の通過障害が軽度ある。身長92.5cm（25パーセンタイル）、体重11.5kg（3パーセンタイル）で、半年後に保育所へ入園する。両親が「Aはあまり体重が増えません。保育所ではみんなより食事に時間がかかるのではないかと心配です」と外来看護師に話したため、今後の対応について両親、看護師および医師で話し合った。 Aちゃんの摂食に関する対応で適切なのはどれか。

解説：正解は5です。Aちゃんは食道吻合部狭窄が残存し固形物の通過障害があるため、通常食では誤嚥や嘔吐、食事時間の延長が避けられません。しかし経口摂取そのものは可能で、幼児後期の社会性発達のためにも保育所での集団生活は大切です。そこで、歯ぐきでつぶせる程度の食形態や刻み食など、Aちゃんに適した形態での食事提供が保育所で可能かを確認し、安全と発達を両立させることが最優先となります。

選択肢考察

1. ×1.  再度、胃瘻を造設する。

   現在は経口摂取が維持できており通過障害も軽度です。胃瘻再造設は手術侵襲と感染リスクを新たに伴い、両親のニーズにも合致しません。まずは食形態の工夫で解決を図るのが順序です。

2. ×2.  食事を保育士に介助してもらう。

   3歳6か月は自分で食べることが自立課題となる時期であり、全介助は発達を阻害します。食形態が合っていれば本人の力で十分食べられるため、介助より環境調整を優先します。

3. ×3.  昼前に保育所から帰宅し、家で昼食を摂る。

   昼食時間を共有することは仲間関係や食習慣を学ぶ貴重な機会です。帰宅による対応は社会性の発達機会を奪い、家族の負担も大きいため、保育所内で対応できる方法を先に検討すべきです。

4. ×4.  同じクラスの子ども達と同量を食べられるよう訓練する。

   狭窄があるため無理な増量は誤嚥や嘔吐、狭窄部の損傷を招きます。体重増加は食形態と栄養密度の工夫で徐々に図るべきで、他児と同量を目標にすべきではありません。

5. ○5.  Aちゃんに適した食事形態の提供が可能か保育所に確認する。

   Aちゃんが安全に食事を摂れ、かつ集団生活に参加するためには、保育所側の対応可否を事前に確認することが不可欠です。調理体制や連携方法を明確にすることで、家族の不安軽減と安全な入園準備につながります。

先天性食道閉鎖症術後の吻合部狭窄は最も頻度の高い合併症の一つで、バルーン拡張術を繰り返し要することがあります。体重が3パーセンタイル付近のときは栄養評価と栄養強化食品の活用、栄養士による食事指導が有効です。保育所入園時には入園前に医療機関と保育所で情報共有会議（カンファレンス）を行い、緊急時対応や嘔吐時対応も含めた個別支援計画を作成することが望まれます。