動脈硬化と末梢動脈疾患

今回は動脈硬化と末梢動脈疾患について解説します。動脈硬化は心筋梗塞・脳梗塞・末梢動脈疾患など多くの循環器疾患の基盤となる病態であり、看護師国家試験では病態生理、危険因子、症状、評価方法が繰り返し問われます。

動脈硬化とは

動脈硬化とは、動脈の壁が肥厚・硬化して弾力性を失い、内腔が狭窄する状態の総称です。代表的なものに、内膜にコレステロールなどが沈着して粥状の隆起（プラーク）を形成する粥状動脈硬化（アテローム性動脈硬化）、細動脈の壁が硬化する細動脈硬化、中膜が石灰化するメンケベルク型硬化があります。国試で中心となるのは粥状動脈硬化です。

粥腫（アテローム）形成のしくみ

粥状動脈硬化の出発点は、高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙などの危険因子による血管内皮細胞の障害です。傷ついた内皮を通って血液中のLDLコレステロールが内膜下に侵入し、酸化LDLに変性します。これを処理しようと血液中の単球が内膜に遊走してマクロファージに分化し、酸化LDLを貪食します。脂質を取り込んで肥大化したマクロファージは泡沫細胞と呼ばれ、これが集積したものがアテロームプラーク（粥腫）の本体です。プラークが破綻すると血栓が形成され、急性心筋梗塞や脳梗塞の引き金となります。

危険因子

動脈硬化の主な危険因子は、高血圧、脂質異常症（特にLDLコレステロール高値）、糖尿病、喫煙、肥満、加齢、男性、家族歴です。これらが重なるほどリスクは相乗的に高まり、内臓脂肪型肥満を背景に高血圧・脂質異常・耐糖能異常が重複した状態をメタボリックシンドロームといいます。予防には生活習慣の改善とスタチン系薬剤などによるLDLコレステロール管理が中心となります。

動脈硬化の評価方法

動脈硬化は全身性の疾患ですが、深部にある血管は直接観察できません。しかし眼底動脈（網膜動脈）は瞳孔を通して直視できる人体で唯一の血管であり、眼底鏡や眼底カメラで非侵襲的に観察できます。動脈硬化が進むと反射が増強した銅線動脈、さらに進行した銀線動脈、動静脈が交叉する部位で静脈が圧排される動静脈交叉現象などがみられ、Scheie分類やKeith-Wagener-Barker分類で評価します。その他、頸動脈エコーによる内中膜複合体厚（IMT）の測定、血管の硬さをみるCAVIや脈波伝播速度（PWV）、末梢動脈疾患のスクリーニングに用いる**ABI（足関節上腕血圧比）**などが活用されます。

閉塞性動脈硬化症（ASO）

閉塞性動脈硬化症（ASO：arteriosclerosis obliterans）は、粥状動脈硬化により下肢の主幹動脈が狭窄・閉塞する疾患で、近年は**末梢動脈疾患（PAD）**の一病型として扱われます。喫煙・糖尿病・高血圧・脂質異常症が主な危険因子です。

症状とFontaine分類

ASOの症状は虚血の進行度に応じて、Ⅰ度：冷感・しびれ、Ⅱ度：間欠性跛行、Ⅲ度：安静時痛、Ⅳ度：潰瘍・壊死と進行します。これをFontaine分類といいます。間欠性跛行とは、一定距離を歩くと下肢の疼痛・しびれ・脱力で歩行困難となり、数分立ち止まったり座って休むと再び歩けるようになる症状をいいます。運動時に酸素需要が増えても狭窄した動脈では血流が追いつかず、筋虚血と乳酸貯留により疼痛が生じる仕組みです。

鑑別すべき疾患に腰部脊柱管狭窄症があります。こちらは前屈位で症状が軽快し、自転車こぎでは症状が出にくい点が動脈性の間欠性跛行と異なります。

診断と治療・看護

診断にはABIが0.9以下で末梢動脈疾患が疑われます。治療は禁煙、運動療法、抗血小板薬の内服、進行例ではバルーン拡張・ステント留置・バイパス術などの血行再建術が行われます。看護では下肢の冷感・色調・足背動脈の触知の確認、禁煙指導、小さな傷からの感染を防ぐフットケア、運動療法の支援が重要です。糖尿病合併例では神経障害により痛みを感じにくく、潰瘍や壊死に進行しやすいため特に注意します。

まとめ

動脈硬化は内皮障害から始まり、LDLコレステロールの侵入と泡沫細胞の集積によってプラークが形成される全身性疾患です。眼底動脈は唯一直視できる血管として評価に用いられ、ABIは末梢動脈疾患のスクリーニングに有用です。閉塞性動脈硬化症ではFontaine分類のⅡ度にあたる間欠性跛行が特徴的症状であり、急性動脈閉塞や静脈疾患、脊柱管狭窄症との鑑別が国試で問われます。