腰椎椎間板ヘルニア

今回は腰椎椎間板ヘルニアについて解説します。腰椎椎間板ヘルニアとは、腰椎の椎間板を構成する髄核が線維輪を破って後方に突出し、神経根や馬尾を圧迫することで腰痛や下肢痛・しびれを生じる疾患です。整形外科領域で頻度の高い疾患であり、国家試験でも疫学・診断・保存的療法時の生活指導などが繰り返し問われています。

椎間板の構造と病態

椎間板は上下の椎体の間にあるクッションの役割を果たす組織で、中央のゼリー状の髄核と、それを取り囲む線維性結合組織の線維輪から構成されます。加齢や姿勢・荷重の負担によって線維輪に亀裂が生じると、内部の髄核が後方や後外側に突出し、すぐ後ろを走る神経根や馬尾を圧迫します。これがヘルニア（脱出）の本態です。

圧迫を受けた神経根の支配領域に一致して、片側の下肢痛やしびれ、知覚障害、筋力低下が生じます。両側の下肢痛や麻痺、会陰部のしびれ、膀胱直腸障害がみられる場合は馬尾症候群を疑い、緊急手術の対象となります。

疫学と好発部位

腰椎椎間板ヘルニアは20〜40歳代の比較的若い世代に多く、男性にやや多い傾向があります。重量物の挙上や中腰作業など腰部に負担がかかる職業歴と関連が深く、肉体労働者やスポーツ選手にもよくみられます。

好発部位は腰椎で最も可動性が高く荷重がかかる下位腰椎で、**第4・第5腰椎間（L4/5）と第5腰椎・第1仙椎間（L5/S1）**で全体の大半を占めます。L4/5ヘルニアではL5神経根が、L5/S1ヘルニアではS1神経根が障害を受け、それぞれ症状の出方が異なります。

神経学的所見

L5神経根が障害されると、下腿外側から足背・母趾にかけてのしびれや痛みが出現し、足趾の背屈力が低下します。S1神経根が障害されると、下腿後面から足底・足外側のしびれや痛み、底屈力の低下、アキレス腱反射の低下がみられます。

下肢を伸ばしたまま挙上すると神経根が牽引されて坐骨神経痛が誘発される所見を**SLRテスト（下肢伸展挙上テスト、ラセーグ徴候）**といい、腰椎椎間板ヘルニアに特徴的な診察所見として知られています。

診断

診断には画像検査が用いられますが、椎間板の変性・膨隆・脱出と神経根や脊髄の圧迫の状態を非侵襲的かつ詳細に評価できるMRIが最も有用です。単純X線では椎間板そのものは写りませんが、椎間腔の狭小化や脊椎の変形を確認することができます。

治療

腰椎椎間板ヘルニアの多くは自然に軽快するため、原則として保存的療法が第一選択となります。保存的療法では安静、消炎鎮痛薬や筋弛緩薬の内服、神経ブロック、温熱療法やコルセットによる装具療法、理学療法などが組み合わされます。多くは数か月以内に症状が軽減するとされます。

保存的療法で改善しない場合や、進行性の筋力低下、馬尾症候群による膀胱直腸障害がある場合には手術療法が選択され、ヘルニア摘出術が行われます。

生活指導

保存的療法中の看護で特に重要なのが、椎間板にかかる内圧を上げないための姿勢指導です。椎間板内圧は仰臥位で最も低く、立位、座位、前屈、重量物挙上の順に大きくなります。なかでも前かがみの姿勢や中腰での作業は椎間板内圧を著明に高め、髄核の後方突出を助長して症状を悪化させるため、最も避けるべき姿勢として指導します。

物を持ち上げるときは腰を曲げるのではなく、いったん膝を曲げてしゃがみ、対象物を体に近づけて膝の力で持ち上げるよう指導します。長時間の座位や中腰作業も避け、就寝時には膝の下に枕やクッションを入れて軽く膝を曲げると腰部の負担が軽減します。肥満は腰部への荷重を増やすため、適正体重の維持や腹筋・背筋を含む体幹筋トレーニングも再発予防に有用です。

鑑別が重要な疾患：腰部脊柱管狭窄症

腰椎椎間板ヘルニアと並んで国家試験で頻出するのが、同じ腰下肢痛を呈する腰部脊柱管狭窄症です。腰部脊柱管狭窄症は加齢に伴う椎間板の膨隆、椎間関節の肥厚、黄色靱帯の肥厚などによって脊柱管が狭くなり、内部を通る馬尾神経や神経根が圧迫されて症状を生じる疾患で、中高年以降に好発します。

代表的な症状は、しばらく歩行を続けると下肢の痛みやしびれが出現して歩けなくなり、前かがみで休むと再び歩けるようになる間欠性跛行です。立位や腰を反らす姿勢（後屈）では脊柱管がさらに狭くなり症状が悪化する一方で、前屈位では脊柱管が広がり馬尾や神経根への圧迫が軽減するため症状が改善する点が特徴です。自転車をこぐ姿勢や、買い物カートに寄りかかって歩く姿勢で症状が和らぐのもこのためです。

腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症は、いずれも腰下肢痛をきたすため鑑別が問われます。椎間板ヘルニアは若年〜中年に多く、前屈で症状が悪化するため前かがみを避けるよう指導します。これに対して脊柱管狭窄症は中高年に多く、前屈で症状が改善し、後屈や長時間の立位・歩行で悪化します。前屈と後屈に対する症状の出方の違いは、両疾患を区別するうえで非常に重要なポイントです。

まとめ

腰椎椎間板ヘルニアは髄核が線維輪を破って突出し、神経根や馬尾を圧迫することで腰痛や下肢のしびれを起こす疾患です。20〜40歳代の男性に多く、L4/5とL5/S1が好発部位で、診断にはMRIが最も有用です。治療は保存的療法が原則で、進行性麻痺や馬尾症候群を伴う場合に手術が選択されます。看護では椎間板内圧を高める前かがみ姿勢を避けるよう指導することが、症状の悪化や再発の予防として最も大切になります。鑑別疾患である腰部脊柱管狭窄症では逆に前屈で症状が軽減し、間欠性跛行を呈する点が対比的に問われます。