緑内障の病態と患者指導

今回は緑内障の病態と患者指導について解説します。

眼の構造と房水の流れ

眼球の前方には角膜と水晶体の間に「前房」と呼ばれる空間があり、ここを満たす透明な液体が房水です。房水は毛様体で産生され、瞳孔を通って前房に流れ、虹彩と角膜の境目にある「隅角」から線維柱帯・シュレム管を経て眼外へ排出されます。この産生と排出のバランスによって保たれているのが眼圧で、眼球の形と網膜への血流を支える重要な要素です。房水の流出が滞ると眼圧が上昇し、視神経への負担が増します。

緑内障の病態と疫学

緑内障とは、眼圧の上昇や視神経の脆弱性などによって視神経乳頭が障害され、視神経線維が脱落・萎縮することで視野が進行性に欠損していく疾患です。一度欠損した視野は回復しないため、視野欠損は不可逆であることが最大の特徴です。 日本では緑内障が中途失明原因の第1位を占めており、40歳以上の約5%、およそ20人に1人が罹患するとされる頻度の高い疾患です。

自覚症状に乏しい点と早期発見

緑内障の視野欠損は周辺部からゆっくり進行し、両眼で互いに視野を補い合うため、初期には自覚症状に乏しいことが大きな問題となります。患者本人が気付いたときにはすでに視野欠損がかなり進んでいることも珍しくありません。したがって、健診や眼科受診による早期発見と、診断後の点眼継続による進行抑制が視野保持の鍵となり、アドヒアランスの維持が看護の重要課題です。

病型分類

緑内障は隅角の状態によって大きく二つに分類されます。

開放隅角緑内障

開放隅角緑内障は、隅角は開いているものの線維柱帯での房水流出が障害される型です。眼圧が統計的正常範囲（おおむね10〜21mmHg）であっても視神経が障害される**正常眼圧緑内障（NTG）**もこの開放隅角型に含まれ、日本人成人では最多の病型です。視神経の脆弱性が病態に関与すると考えられています。

閉塞隅角緑内障

閉塞隅角緑内障は、隅角が狭小化・閉塞して房水流出が物理的に妨げられる型です。突然隅角が閉じると急性閉塞隅角緑内障（急性発作）を起こし、眼科救急となります。症状は眼痛・頭痛・嘔気・視力低下・充血・角膜浮腫などで、消化器症状を伴うため内科疾患と誤認されることがあります。治療は縮瞳薬と眼圧下降薬による薬物療法に加え、レーザー虹彩切開術による隅角開大が行われます。

治療

緑内障の治療は点眼薬が中心です。第一選択は房水流出を促進するプロスタグランジン関連薬で、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、ROCK阻害薬、α2作動薬などを単剤または併用します。点眼で眼圧コントロールが不十分な場合はレーザー治療や濾過手術が検討されます。点眼は自覚症状がなくても進行抑制のために生涯継続する必要があり、自己中断を防ぐ服薬指導が重要です。

患者指導

看護では点眼継続の重要性を繰り返し説明し、点眼手技や打ち忘れ対策を支援します。さらに閉塞隅角緑内障の患者では、抗コリン薬・抗ヒスタミン薬が禁忌である点を必ず押さえます。これらの薬剤は瞳孔を散大させて隅角閉塞を悪化させ、急性発作を誘発するためです。市販の総合感冒薬・乗り物酔い止め・睡眠改善薬などにも抗ヒスタミン作用を持つものが多く、患者自身が緑内障であることを医療者・薬剤師に伝えるよう指導します。

まとめ

緑内障は眼圧上昇や視神経の脆弱性により視神経乳頭が障害され、不可逆性の視野欠損をきたす疾患で、日本の中途失明原因第1位です。初期は無症状で進行するため早期発見と点眼継続が要となります。日本人では正常眼圧緑内障が最多で、急性閉塞隅角緑内障は眼科救急として眼痛・頭痛・嘔気をきたします。治療はプロスタグランジン関連薬を中心とした点眼で、閉塞隅角緑内障では抗コリン薬・抗ヒスタミン薬が禁忌であることが看護の必須知識です。