急性心筋梗塞の診断と看護

急性心筋梗塞とは、冠動脈が急激に閉塞して心筋への血流が途絶え、心筋が壊死に至る疾患です。今回は急性心筋梗塞の診断と看護について解説します。

病態と分類

急性心筋梗塞（AMI：acute myocardial infarction）は、冠動脈プラークの破綻と血栓形成によって冠血流が遮断され、虚血が持続することで心筋壊死を生じる疾患です。不安定狭心症や心臓突然死とあわせて急性冠症候群（ACS）と総称されます。心電図所見からST上昇型心筋梗塞（STEMI）と、ST非上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）に分類され、後者には非Q波梗塞や不安定狭心症が含まれます。

症状と狭心症との違い

典型的な症状は突然発症する強い前胸部痛で、左肩・左上肢・頸部・下顎などへの放散痛を伴います。冷汗、悪心、嘔吐、呼吸困難などの自律神経症状や随伴症状を伴うことも多く、痛みは30分以上持続します。狭心症と異なり、安静や硝酸薬（ニトログリセリン）の舌下投与でも改善しないことが鑑別の要点です。

心電図変化と責任冠動脈

STEMIでは責任冠動脈が灌流する領域に一致してST上昇がみられます。V1〜V4のST上昇は左前下行枝（LAD）の閉塞による前壁梗塞、II・III・aVFのST上昇は右冠動脈（RCA）の閉塞による下壁梗塞、I・aVL・V5・V6のST上昇は左回旋枝領域などによる側壁梗塞を示唆します。誘導と部位の対応を把握することで、責任血管の推定が可能になります。

心筋バイオマーカー

心筋壊死の確認には心筋逸脱酵素・蛋白の測定が用いられます。心筋トロポニンT・Iは心筋特異性が最も高く、発症1〜3時間後から高感度法で検出でき、2週間前後まで陽性が持続するため、診断と経過観察の第一選択です。CK-MBは発症4〜6時間で上昇し約24時間でピークとなり、半減期が短いため再梗塞の判定に有用です。H-FABPは発症1〜2時間で上昇する最早期マーカーでPOCT（迅速簡易検査）が可能です。ミオグロビンは早期に上昇しますが特異性は低くなります。

治療と再灌流療法

STEMIでは発症から12時間以内であれば、緊急の経皮的冠動脈インターベンション（primary PCI）が第一選択となります。来院から再灌流までの時間（door-to-balloon time）は90分以内が目標とされ、可能な限り迅速な閉塞解除が予後を改善します。

血行動態評価（Forrester分類）

急性期の血行動態は、心係数（CI）と肺動脈楔入圧（PAWP）を組み合わせたForrester分類で評価します。Ⅰ群（CI≧2.2、PAWP≦18）は正常、Ⅱ群（CI≧2.2、PAWP>18）は肺うっ血型で利尿薬や血管拡張薬が、Ⅲ群（CI<2.2、PAWP≦18）は末梢循環不全型で輸液が、Ⅳ群（CI<2.2、PAWP>18）は肺うっ血と末梢循環不全を合併する心原性ショックで強心薬や大動脈内バルーンパンピング（IABP）が選択されます。心係数は心拍出量を体表面積で除した値で、正常は2.5〜4.0L/min/m²です。左室駆出率（LVEF）は正常55〜70％、心胸郭比（CTR）は50％未満が正常です。

主要合併症

急性心筋梗塞の主要合併症には、心室性期外収縮・心室頻拍・心室細動などの致死性不整脈、心不全・心原性ショック、心破裂・心室中隔穿孔・乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全などの機械的合併症があります。不整脈は発症24〜48時間に高リスクであり、CCUでの心電図モニタリングが必須です。

観察とショックの早期発見

看護では心電図モニタ、血圧、尿量（0.5mL/kg/時以上の確保）、末梢冷感やチアノーゼ、聴診による新規雑音、肺うっ血を示す両側下肺野の呼吸音減弱や粗い断続性副雑音（coarse crackles）を観察します。心拍出量が低下すると交感神経が代償的に亢進し、代償性頻脈として現れるため、頻脈はショック移行の早期サインとして重要です。

PCI後の観察

PCI後の合併症には、穿刺部の出血・血腫・仮性動脈瘤、大腿動脈穿刺時の後腹膜血腫、造影剤腎症やアナフィラキシー、冠動脈解離や急性冠閉塞、再灌流不整脈などがあります。抗血栓薬を併用するため止血困難となりやすく、PCI後にショック徴候を認めた場合は出血性ショックが最も多いため、まず穿刺部および後腹膜出血の有無を視診・触診で迅速に確認します。

心臓リハビリテーション

心臓リハビリテーションは、急性期・入院中の第Ⅰ相、回復期・外来通院期の第Ⅱ相、維持期・社会復帰後の第Ⅲ相に分けられます。運動処方は心肺運動負荷試験（CPX）で得られた嫌気性代謝閾値（AT）を基準とし、自覚的運動強度はBorgスケールで11〜13（「楽である」〜「ややきつい」）に設定します。胸痛、息切れ、めまい、動悸、極度の疲労、目標心拍数の超過、血圧の異常変動、不整脈の出現は中止基準となります。心リハは死亡率や再入院率を減少させ、QOLを改善することが示されています。

二次予防

再発予防には、禁煙、節酒、減塩、適切な運動、体重管理、脂質管理、抗血小板薬の継続服用が重要です。

まとめ

急性心筋梗塞は迅速な診断と再灌流療法、致死性合併症への備え、そして退院後の心臓リハビリテーションと二次予防までを通した継続的なケアが必要な疾患です。看護師は症状や心電図変化、バイオマーカーの意味を理解し、ショックや不整脈の早期発見、PCI後の観察、生活習慣の指導までを一貫して支援することが求められます。