命が助かった！心リハを安全に進めるコツ

正解は1です

問題文：Aさん（60歳、男性）は、自宅近くを散歩中に突然の胸痛が出現し、救急車を要請した。救急隊到着時のバイタルサインは、呼吸数28/分、脈拍100/分、血圧80/40mmHgであった。冷汗が著明で、前胸部から左肩にかけての激痛を訴えていた。問診で狭心症（ angina pectoris ）の既往歴があることが分かった。入院時の検査で急性心筋梗塞（ acute myocardial infarction ）と診断された。 緊急心臓カテーテル検査で左冠動脈起始部に90%の閉塞を認め、緊急冠動脈バイパス術が行われた。術後5日、集中治療室から一般病棟に転棟した。Aさんは｢手術も無事終わって命が助かった。リハビリテーションが大切と聞いたので、頑張って廊下を歩きますよ｣と看護師に話した。術後のADL拡大は順調に進み、Aさんは病棟内での200mの歩行が許可されている。胸部症状の出現や心電図の変化は認めない。 Aさんへの心臓リハビリテーションについて適切なのはどれか。

解説：正解は1です。心臓リハビリテーションは心疾患患者の運動耐容能・QOL向上と二次予防を目的とし、段階的な負荷増加が原則です。運動中に胸部症状（息苦しさ、胸痛）、動悸、めまい、強い疲労感などが出現した場合は直ちに中止し、バイタルサインを確認、医師に報告します。自覚症状は心筋虚血や心機能低下の重要なサインであり、無理をしないことが安全の基本です。

選択肢考察

1. ○1.  息苦しさが出現したら中止する。

   息苦しさは心不全増悪や虚血再発を示唆する重要な症状。心リハの原則として『症状出現時は中止・評価』が基本。自覚症状を指標とする患者自身のセルフモニタリングも指導する。

2. ×2.  気分の良いときに階段昇降を勧める。

   階段昇降は200m歩行より負荷が大きい運動。主治医の許可と段階的な負荷試験を経て導入すべきで、気分で自己判断するのは不適切。

3. ×3.  衣服の着脱は家族に介助してもらう。

   200m歩行が可能な段階では衣服着脱は十分自己で可能。過剰介助はADL低下と自立性喪失を招くため不適切。

4. ×4.  レジスタンストレーニングを中心に行う。

   バイパス術後早期にレジスタンス（筋力）トレーニング中心は負荷が大きすぎる。術後早期は有酸素運動（歩行）を中心に、低負荷から徐々に増やす。レジスタンス訓練は病状安定後に段階的に導入。

心臓リハビリテーションは第Ⅰ相（急性期・入院中）、第Ⅱ相（回復期・外来通院）、第Ⅲ相（維持期・社会復帰後）の3段階に分けられる。運動処方の目安は心肺運動負荷試験（CPX）に基づく嫌気性代謝閾値（AT）レベルで、Borgスケール11〜13『楽である〜ややきつい』が目安。中止基準は『胸痛・息切れ・めまい・動悸・極度の疲労・心拍数の目標超過・血圧上昇/低下・不整脈出現』など。心リハは死亡率・再入院率を減少させ、QOLと予後を改善するエビデンスがある。