STEMIの決定打！ST上昇をどう読む？

正解は1です

問題文：Aさん（60歳、男性）は、自宅近くを散歩中に突然の胸痛が出現し、救急車を要請した。救急隊到着時のバイタルサインは、呼吸数28/分、脈拍100/分、血圧80/40mmHgであった。冷汗が著明で、前胸部から左肩にかけての激痛を訴えていた。問診で狭心症（ angina pectoris ）の既往歴があることが分かった。入院時の検査で急性心筋梗塞（ acute myocardial infarction ）と診断された。 このときの検査所見として適切なのはどれか。

解説：正解は1です。急性心筋梗塞は冠動脈の急性閉塞により心筋が虚血・壊死する病態で、典型的には貫壁性の心筋虚血を反映してST上昇型心筋梗塞（STEMI）では責任冠動脈領域の誘導でST上昇が出現します。血液検査ではCK・CK-MB・心筋トロポニン（T、I）・H-FABP・AST・LDHが上昇し、特に心筋トロポニンが最も特異的。胸部X線では心陰影拡大や肺うっ血・胸水が出現し得ます。左肺呼吸音の減弱は心筋梗塞に特徴的ではありません。

選択肢考察

1. ○1.  心電図のST上昇

   STEMIでは責任冠動脈領域の誘導でST上昇を認める。急性期診断の中核所見で、冠動脈再灌流療法（PCI）の適応判断に不可欠。

2. ×2.  左肺呼吸音の減弱

   心筋梗塞で左肺だけの呼吸音減弱は典型的所見ではない。気胸や無気肺を示唆する所見で、左側の胸痛として鑑別に挙がるが心筋梗塞の特徴ではない。

3. ×3.  クレアチンキナーゼ〈CK〉の下降

   心筋壊死によりCKは血中に流出し『上昇』する。発症4〜8時間で上昇し始め、24時間前後でピーク、3〜4日で正常化する。

4. ×4.  胸部エックス線写真での心陰影の縮小

   心筋梗塞では心機能低下による心拡大、肺うっ血、胸水が出現しうる。心陰影の縮小は起こらない。

ST上昇型心筋梗塞（STEMI）とST非上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）は治療方針が異なる。STEMIは発症12時間以内ならば緊急PCI（primary PCI）が第一選択で、door-to-balloon time 90分以内が目標。心筋バイオマーカーはトロポニンI/Tが最も感度・特異度が高く、発症3〜4時間で上昇し始め24時間でピーク、1〜2週間持続する。CK-MBは再梗塞の判定に有用。血圧80/40mmHgは心原性ショックを疑う数値で、致死率が高く迅速な対応が必要。