肝硬変・食道静脈瘤の看護

今回は肝硬変・食道静脈瘤の看護について解説します。

肝硬変と門脈圧亢進症

肝硬変は、慢性肝障害の終末像であり、肝細胞の線維化と再生結節形成により肝臓全体が硬く変形する病態です。肝機能が低下するとともに、肝臓内の血流が阻害されて門脈圧亢進を引き起こします。原因にはウイルス性肝炎、アルコール、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）などがあります。

門脈圧亢進による症状

門脈圧が上昇すると、血液は本来流れるべきルートを迂回し、側副血行路を形成します。代表的なものに食道・胃静脈瘤、腹壁静脈の怒張（メデューサの頭）、痔静脈瘤があります。脾臓のうっ血による脾腫、腸管由来のアンモニアが肝で処理されず脳に達して起こる肝性脳症も重要です。腹腔内に体液が貯留する腹水もみられます。

肝機能低下による症状

肝細胞機能が低下すると、ビリルビン代謝障害による黄疸、アルブミン合成低下による浮腫・腹水、凝固因子産生低下による出血傾向が出現します。エストロゲン代謝低下により女性化乳房、くも状血管腫、手掌紅斑がみられ、進行例では羽ばたき振戦（アステリキシス）を認めます。

食道静脈瘤破裂

食道静脈瘤破裂は肝硬変の重大な合併症で、致死率が高い緊急疾患です。大量吐血やタール便とともに、出血性ショック（血圧低下、頻脈、冷汗、顔面蒼白、意識障害、Hb低下）をきたします。治療は緊急内視鏡下静脈瘤結紮術（EVL）や硬化療法（EIS）、薬物療法としてバソプレシンやソマトスタチン系薬剤が用いられます。一時的止血にはSengstaken-Blakemore（SB）チューブによるバルーン圧迫が行われます。再出血予防にはβ遮断薬（プロプラノロール）が有効です。

食道静脈瘤硬化療法（EIS）

EISは内視鏡下で硬化剤（エタノールアミンオレイン酸塩など）を静脈瘤内に注入し、血栓化・線維化させる治療です。咽頭麻酔と鎮静下で行われ、合併症として胸痛、発熱、嚥下障害、食道潰瘍、食道穿孔があります。粘膜下線維化により数週後に食道狭窄が出現し嚥下困難を生じることもあるため、退院後も観察が必要です。

食道静脈瘤結紮術（EVL）

EVLはOリングで静脈瘤を縛り、壊死脱落させる方法で、合併症が少なく現在の第一選択となることが多い治療法です。

鑑別すべき下肢静脈瘤

「静脈瘤」と名のつく疾患でも、下肢静脈瘤は食道静脈瘤とは成因が異なる別の病態です。食道静脈瘤が門脈圧亢進による側副血行路として生じるのに対し、下肢静脈瘤は下肢の表在静脈の弁不全により静脈血が逆流・うっ滞して血管が拡張・蛇行する一次性の疾患であり、肝硬変とは直接関係しません。下肢静脈瘤の代表的な危険因子には、長時間の立ち仕事、妊娠・出産、女性、高齢、肥満、家族歴などがあります。腹腔内圧の上昇や下肢静脈還流の障害が弁不全を助長するためです。看護では混同を避け、患者が「静脈瘤」と聞いた際に病態の違いを正しく説明できるよう整理しておくことが大切です。

腹部超音波検査の前処置

上腹部臓器（肝・胆嚢・膵）は消化管ガスや胆嚢の収縮により観察しづらいため、当日絶食とします。一方、骨盤内臓器（膀胱・子宮・前立腺）は膀胱に尿を貯めることで音響窓を確保するため、検査前に蓄尿を促します。「上腹部は絶食、下腹部は蓄尿」と覚えると整理しやすいでしょう。

食事・生活指導

肝硬変の進行抑制には生活指導が重要です。断酒は肝細胞障害の直接原因を取り除く最優先事項です。食道静脈瘤を有する患者では、熱い物・硬い物・香辛料・炭酸飲料・強い酸味など粘膜刺激物を避けます。腹水対策として塩分は5〜7g/日に制限します。蛋白質は肝性脳症があればBCAA製剤や夜食療法（LES）で補い、過度な制限はサルコペニアを招くため避けます。C型肝炎では鉄過剰が酸化ストレスとなるため鉄分制限を行います。便秘はアンモニア上昇を招くため食物繊維摂取とラクツロース投与で排便コントロールを行います。少量頻回の分割食も有効です。

C型肝炎と治療の進歩

C型肝炎はDAA（直接作用型抗ウイルス薬）により95%以上の治癒率が得られるようになりました。ただし肝硬変まで進行した線維化そのものは改善しないため、ウイルス排除後も発癌リスクは残り、生活指導と定期受診の継続が必要です。

看護のポイント

出血性ショック時はバイタルサイン監視、輸液・輸血、酸素投与を行います。肝性脳症予防には排便コントロールと蛋白質管理を行い、腹水管理では塩分制限、利尿薬、必要時の腹腔穿刺、特発性細菌性腹膜炎（SBP）予防が大切です。患者は長期療養を要するため、心理的支援と患者教育、家族を含めた生活調整が看護の重要な役割となります。