大規模災害の救命救急対応

今回は大規模災害時の救命救急対応について、鈍的胸部外傷とクラッシュ症候群、そして多職種連携の観点から解説します。

災害時のトリアージと初期評価

大規模災害では多数の傷病者が同時に発生するため、医療資源を最大限に活かす目的でトリアージが行われます。トリアージとは治療の優先順位を決定する過程であり、最優先治療群を赤、待機的治療群を黄、軽症群を緑、救命困難・死亡群を黒の四区分で識別します。救命救急センターでは搬送直後にトリアージを行い、生命を脅かす外傷を最優先で治療します。外傷初期診療ではJATEC（日本外傷初期診療ガイドライン）に沿って、気道（A）・呼吸（B）・循環（C）の順に評価と蘇生を進めます。

フレイルチェスト（胸壁動揺）

家屋倒壊などの鈍的胸部外傷で生じる重症病態がフレイルチェストです。連続する3本以上の肋骨がそれぞれ2か所以上で骨折すると、その部位の胸壁が周囲と独立して動くようになります。通常の呼吸では吸気時に胸郭が拡大し呼気時に収縮しますが、フレイルチェストでは胸腔内圧の変化に従い、吸気時に骨折部が陥没し呼気時に膨隆する**奇異呼吸（奇異性呼吸）**を呈します。換気効率が著しく低下するため頻呼吸や低酸素血症をきたし、肺挫傷・血気胸・心タンポナーデ・大動脈損傷を高率に合併する致死的外傷で、トリアージ区分は赤に該当します。治療は高濃度酸素投与、十分な鎮痛、必要に応じた陽圧換気による内固定、胸腔ドレナージなどです。

クラッシュ症候群（圧挫症候群）

がれきなどで長時間にわたり骨格筋が圧迫されると、筋細胞が挫滅して細胞内成分が漏出します。救出により圧迫が解除されると、これらが一気に全身循環へ流入し全身障害をきたす病態をクラッシュ症候群といいます。漏出するカリウム・ミオグロビン・乳酸・リンなどが高カリウム血症、代謝性アシドーシス、ミオグロビン尿による急性腎不全（ミオグロビン腎症で尿が赤褐色となる）を引き起こします。血液検査ではクレアチンキナーゼ（CK）の著明な上昇が特徴的です。

治療は救出前から開始する大量輸液（生理食塩水）により腎血流を維持しミオグロビン腎症を予防することが基本となります。高カリウム血症は心室細動などの致死性不整脈を直接誘発するため、心筋膜の安定化を目的としたカルシウム製剤、細胞内移行を促すグルコース・インスリン療法や重炭酸ナトリウム、体外除去のための緊急血液透析が行われます。血清カリウムが致死域に達し脈拍不整がみられる場面では、除細動器を即座に準備することが看護師の最優先対応となります。

災害時の多職種連携

災害医療はチーム医療で行われます。生命維持管理装置（人工呼吸器・血液透析装置・人工心肺など）の操作と保守点検を担うのは臨床工学技士です。透析中の患者が停電時の医療機器停止に不安を訴える場面では、非常電源やバックアップ手順を説明できる臨床工学技士との連携が、患者の安心と安全に直結します。

まとめ

大規模災害の救命救急では、奇異呼吸からフレイルチェストを判断する観察力、クラッシュ症候群に伴う高カリウム血症の致死性を踏まえた優先対応、そして医療機器の専門職である臨床工学技士との連携が問われます。基本病態と多職種の役割を整理しておくことが国試対策の鍵です。