K8.2――クラッシュ症候群の「再灌流の罠」にどう備えるか

正解は1です

問題文：発災6時間、Cさん（60歳、男性）は、職場のがれきの下から救助され、搬送されてきた。Cさんの意識は清明、バイタルサインは、体温35.8℃、脈拍110／分、不整、血圧90／68mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞95％（room air）である。がれきに挟まれていた両下肢は、皮膚の創傷、腫脹および皮下出血が認められた。両下肢の感覚は鈍く、麻痺がみられる。足背動脈は触知できる。尿の色は赤褐色である。血液検査の結果、尿素窒素20mg／dL、クレアチニンキナーゼ＜CK＞3万IU／L、血糖値110mg／dL、Na140mEq／L、K8.2mEq／Lであった。 圧挫症候群＜クラッシュ症候群＞（crush syndrome）が疑われ、救出後から輸液療法が開始されている。 このときの看護師の対応で優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 1 の除細動器の準備です。クラッシュ症候群では長時間圧迫された骨格筋が挫滅し、救出による再灌流で筋細胞内のカリウム、ミオグロビン、ミオグロビン由来のヘム色素、乳酸、リン、尿酸などが一気に全身循環に流入します。特に血清カリウムの急上昇は心停止の直接原因となり、CさんのK値は8.2mEq／Lと致死域に達しており、すでに脈拍不整（心室性不整脈の可能性）も出現しています。この状況では心室細動・心停止への移行を想定した除細動器の即時準備が最優先です。

選択肢考察

1. ○1.  除細動器の準備

   K8.2mEq／Lは心停止に直結する致死的高カリウム血症。脈拍不整も出現しており、心室細動・無脈性心室頻拍への進行に備えて除細動器をベッドサイドに準備し、直ちに使用できる体制を整えるのが最優先。

2. ×2.  既往歴の聴取

   情報収集は治療方針決定に必要だが、致死性不整脈の切迫する今この瞬間の優先事項ではない。救命処置後や家族からの聴取で対応する。

3. ×3.  全身の保温

   体温35.8℃の軽度低体温は保温が望ましいが、心停止リスクよりは優先度が低い。保温は並行して行うケアとして実施する。

4. ×4.  創傷の洗浄

   感染予防のため重要だが、致死性不整脈への備えが最優先される急性期においては後回しにできる処置。

クラッシュ症候群の治療は救出前からの大量輸液（生理食塩水を中心に10〜20L／日）で腎血流を保ちミオグロビン腎症を予防することが基本。高カリウム血症の救急対応は、心筋膜の安定化としてカルシウム製剤、カリウムの細胞内移行としてグルコース・インスリンや重炭酸ナトリウム、β2刺激薬吸入、体外除去として陽イオン交換樹脂や緊急血液透析。心電図はテント状T波、QRS幅拡大、P波消失、sine wave様変化と進行し心停止に至る。筋区画症候群を合併すれば減張切開が必要。