黄疸の観察と便色

黄疸とは、血液中のビリルビンという黄色い色素が増加し、皮膚や粘膜が黄色く染まる状態のことです。今回は黄疸の観察ポイントと、原因による便色や尿色の変化について解説します。

ビリルビンと黄疸のしくみ

ビリルビンは、赤血球に含まれるヘモグロビンが分解されてできる黄色の色素です。古くなった赤血球は脾臓などで壊され、ヘモグロビンから間接ビリルビン(非抱合型ビリルビン)が産生されます。間接ビリルビンは水に溶けにくいため、アルブミンと結合して肝臓へ運ばれます。肝臓に取り込まれた間接ビリルビンは、グルクロン酸抱合を受けて水に溶ける直接ビリルビン(抱合型ビリルビン)となり、胆汁の成分として胆管を通じて十二指腸に排泄されます。腸管に排泄された直接ビリルビンは腸内細菌の働きでウロビリノゲンを経てステルコビリンとなり、これが便を褐色に染める色素となります。

血清総ビリルビン値は通常1.0mg/dL以下ですが、およそ2.0mg/dL以上になると皮膚や粘膜が黄色く見える肉眼的黄疸として認識されます。

黄疸の分類

黄疸は原因によって三つに分類されます。第一に溶血性黄疸は、赤血球が過剰に壊されて間接ビリルビンが急増する病態で、肝臓の処理能力を超えるため間接ビリルビン優位の上昇を示します。第二に肝細胞性黄疸は、肝炎や肝硬変など肝細胞自体の障害により、間接ビリルビンの抱合や直接ビリルビンの排泄が障害される病態で、直接・間接の両方が上昇します。第三に閉塞性黄疸は、胆石症・胆管癌・膵頭部癌などにより胆管が閉塞し、肝臓でつくられた直接ビリルビンが腸管へ流れなくなる病態で、直接ビリルビン優位の上昇となります。

黄疸の観察部位

黄疸の有無を判断する際、最も早期に黄染を確認しやすいのは眼球結膜(白目の部分)です。ビリルビンはエラスチンという弾性線維との親和性が高く、眼球結膜はエラスチンが豊富であるためビリルビンが沈着しやすく、皮膚よりも先に黄染が現れます。特に日本人はもともと皮膚に黄色味があるため、軽度の黄疸は皮膚では判別しにくく、眼球結膜の観察が定石となります。観察は自然光のもとで行うのが望ましく、蛍光灯の下では黄染が見えにくくなることがあります。

黄疸に伴う随伴症状

黄疸では全身倦怠感や食欲不振がみられますが、特に閉塞性黄疸で特徴的なのが掻痒感(かゆみ)です。胆汁が腸管へ流れず逆流すると、胆汁成分である胆汁酸塩が血中に増加し、皮膚に沈着して末梢神経を刺激することで強いかゆみを生じます。掻痒感は胆管癌・膵頭部癌・総胆管結石などで著明にみられます。

また、閉塞性黄疸では胆汁が腸管に排泄されないため、脂溶性ビタミン(A・D・E・K)の吸収が障害されます。特にビタミンK欠乏による出血傾向に注意が必要です。

便色と尿色の変化

便の褐色は、胆汁中のビリルビン代謝産物であるステルコビリンに由来します。閉塞性黄疸では胆汁が腸管に流れないため、便は色素を失って灰白色(粘土様便、アコーリック便)となります。一方で、行き場を失った直接ビリルビンは血中に逆流し、腎臓から尿中に排泄されるため、尿は濃褐色(ビリルビン尿)を呈します。

これに対して溶血性黄疸では、間接ビリルビンが増加しますが、間接ビリルビンは水に溶けず尿中には排泄されないため尿の色は変化しにくく、腸管に流れるビリルビン量はむしろ増えるため便はやや濃い褐色になります。

まとめ

黄疸は血清ビリルビンが約2.0mg/dL以上で視認され、眼球結膜で最も早期に観察できます。閉塞性黄疸では直接ビリルビンが優位に上昇し、掻痒感、灰白色便、ビリルビン尿(濃褐色尿)を呈することが特徴です。便色と尿色の変化は黄疸の原因鑑別に重要な観察ポイントとなりますので、しっかり押さえておきましょう。