嚥下・口腔ケアの支援

今回は嚥下・口腔ケアの支援について解説します。 高齢者や脳血管疾患後の患者では、嚥下機能の低下によって食物や唾液を誤って気道へ吸い込む「誤嚥」が起こりやすく、これが誤嚥性肺炎の主要な原因となります。誤嚥性肺炎は高齢者の死因の上位を占めるため、嚥下機能の評価と口腔ケアによる予防は看護の重要課題です。

摂食嚥下のプロセス

摂食嚥下は5つの段階に分けて理解します。これを摂食嚥下の5期モデルと呼びます。

先行期

食物を見て認識し、何をどのくらい食べるかを判断する段階です。認知症などで食物が認識できないとこの段階で障害が出ます。

準備期

食物を口に取り込み、咀嚼して唾液と混ぜ、飲み込みやすい食塊を形成する段階です。歯や義歯、咀嚼筋の機能が関与します。

口腔期

舌や頬、下顎の協調運動で食塊を口腔から咽頭へ送り込む段階です。口腔期の障害では、むせはないのに口腔内に食物残渣が残るのが典型的な症状です。脳梗塞後の舌の筋力低下や巧緻性低下で起こりやすくなります。

咽頭期

嚥下反射により食塊を咽頭から食道へ送り込む段階で、約0.5秒で完了します。このとき喉頭蓋が反転して気管に蓋をし、誤嚥を防ぎます。咽頭期の障害ではむせ、湿性嗄声、咳込みなどがみられ、誤嚥に直結する最も危険な段階です。

食道期

蠕動運動で食塊を食道から胃へ運ぶ段階です。

嚥下障害の症状と評価

症状から障害部位を推定する視点が国試で問われます。「むせなし＋口腔内残渣」は準備期・口腔期の障害、「むせ・咳込み・湿性嗄声」は咽頭期の障害を示唆します。 パーキンソン病では嚥下反射の遅延や無意識嚥下の低下が起こり、誤嚥リスクが高まります。脳梗塞では片麻痺側の口腔・咽頭機能が低下し、食物残渣や誤嚥を生じやすくなります。

嚥下訓練（嚥下体操）

口腔期の機能を高める訓練として代表的なものがパタカラ体操です。「パ」は口唇閉鎖、「タ」は舌尖の挙上、「カ」は奥舌の挙上、「ラ」は舌の巧緻運動を鍛え、食物を口腔から咽頭へ送り込む力を賦活します。食前に行うと食物残渣の減少が期待できます。

安全な食事介助

誤嚥を防ぐためには姿勢が最も重要です。基本は座位を保ち、頸部をやや前屈させる「顎を引いた姿勢」です。頸部後屈は気道が真っ直ぐになり誤嚥しやすくなるため避けます。ベッド上で介助する場合は頭部を30度程度挙上し、必要に応じて側臥位にします。 一口量は少なめにし、嚥下を一口ごとに確認してから次の一口を促します。パーキンソン病など無意識嚥下が低下した患者では「飲み込んだことを確認する」家族指導が誤嚥予防の要となります。食後30分は座位を保ち、胃食道逆流による誤嚥を予防します。 食事形態の工夫としては、軟らかく煮る、とろみをつける、食塊を形成しやすい大きさにする、野菜は繊維に対して垂直に切って繊維を断ち切るなどが咀嚼・嚥下を助けます。

口腔ケア

口腔ケアは誤嚥性肺炎の予防に直結する最重要ケアです。経口摂取をしていない胃瘻造設患者でも、口腔内には常在菌や分泌物が貯留し、唾液とともに誤嚥されると肺炎の原因になります。したがって胃瘻患者でも口腔ケアは必須です。 残存歯がある場合は歯垢（バイオフィルム）の機械的除去に最も有効な歯ブラシを基本として用います。粘膜や舌の清掃には口腔用スポンジブラシを併用します。嚥下障害がある場合は水分使用量を最小限にし、頭部挙上・側臥位で実施し、必要に応じて口腔内吸引を併用します。出血が見られても中止せず、方法を工夫して継続することが原則です。 義歯は夜間に外し、流水とブラシで清掃したうえで洗浄液に浸漬します。義歯の下に食物残渣が溜まりやすいため、装着前に口腔内と義歯の両方を清潔にすることが大切です。

まとめ

摂食嚥下は先行期・準備期・口腔期・咽頭期・食道期の5期からなり、症状から障害段階を推定する視点が国試で重要です。むせなしで口腔内残渣が多い場合は口腔期障害を疑い、パタカラ体操などで口腔機能を賦活します。食事介助では座位・頸部前屈・一口少量・嚥下確認・食後座位保持が基本となります。口腔ケアは経管栄養中の患者でも誤嚥性肺炎予防のために必須で、残存歯には歯ブラシを用い、嚥下障害例では水分を最小限にして安全に実施します。