脳出血の急性期と看護

今回は脳出血の急性期の病態と看護について解説します。

脳出血とは

脳出血とは、脳実質内の血管が破綻して脳の中に血腫を形成する病態で、脳卒中の一病型です。発症すると周囲の脳組織が圧迫・破壊され、さらに血腫の増大や脳浮腫によって頭蓋内圧が上昇し、生命の危機につながります。日本では脳出血の最大の危険因子は高血圧であり、長期間続く高い血圧によって脳の細い穿通枝動脈の壁が変性し、微小動脈瘤を形成して破綻することで発症します。これを高血圧性脳出血と呼びます。

好発部位

高血圧性脳出血が最も生じやすい部位は被殻で、全体の約半数を占めます。次いで視床、皮質下、小脳、橋（脳幹）の順に多く、これらはいずれも穿通枝が分布する領域です。被殻出血や視床出血では対側の片麻痺や感覚障害が、小脳出血では激しい回転性めまいや嘔吐、橋出血では昏睡や呼吸障害、縮瞳が起こります。

急性期の症状

脳出血の急性期には、突然発症する頭痛、嘔吐、意識障害、片麻痺、構音障害、共同偏視などが認められます。出血の進行に伴って血腫が拡大すると、頭蓋という閉じた空間の内圧が上昇し、頭蓋内圧亢進症状が出現します。代表的な三徴は頭痛・嘔吐・うっ血乳頭ですが、急性期には意識レベルの低下も重要なサインです。

クッシング現象

頭蓋内圧が著しく上昇すると、脳血流を維持しようとする代償反応としてクッシング現象が出現します。これは血圧上昇（特に収縮期）・徐脈・呼吸異常（チェーン・ストークス呼吸など）の三徴を特徴とし、脳ヘルニア直前の極めて危険な状態を示します。意識レベル低下とともにこの徴候を認めたら、ただちに医師へ報告し、浸透圧利尿薬の投与や呼吸管理など緊急対応につなげる必要があります。

意識レベルの評価

急性期の観察では意識レベルの経時的変化が最も重要で、治療方針決定の決定的指標となります。日本では**ジャパン・コーマ・スケール（JCS）**が広く用いられ、Ⅰ桁（覚醒している）、Ⅱ桁（刺激で覚醒する）、Ⅲ桁（刺激しても覚醒しない）の3段階で表現します。数字が大きいほど重症で、Ⅲ桁は重度の意識障害を示します。

急性期の看護

急性期看護の柱は、血圧管理・頭蓋内圧管理・全身管理です。再出血や血腫拡大を防ぐため、収縮期血圧140mmHg未満を目安に厳格な降圧管理を行います。頭蓋内圧の上昇を防ぐために、ベッドの頭側を約30度挙上し、頸部の屈曲やねじれを避けて頭部を正中位に保ち、静脈還流を妨げないようにします。 排便時の怒責や咳嗽、興奮、吸引刺激は頭蓋内圧を上昇させるため、緩下薬の使用や環境調整によって安静を保ちます。意識レベル・瞳孔（左右差、対光反射）・麻痺の有無と程度・バイタルサインを頻回に観察し、変化があれば速やかに医師へ報告します。

回復期に向けた看護

意識障害が改善した後も、片麻痺や嚥下障害が残ることが多く、誤嚥性肺炎の予防が重要です。食事介助では座位またはギャッジアップ位を保ち、麻痺側に体幹が傾かないようクッションで支え、頸部を軽く前屈させて顎を引いた姿勢で嚥下を促します。一口量は少なめにし、嚥下を確認してから次の一口を進め、食後は逆流防止のため一定時間座位を保ち、口腔ケアを徹底することが誤嚥性肺炎予防の要となります。

まとめ

脳出血の最大の危険因子は高血圧で、被殻が最も多い好発部位です。急性期は頭蓋内圧亢進による意識障害や、血圧上昇と徐脈を伴うクッシング現象に注意し、JCSによる意識レベルの観察を最優先に行います。看護では厳格な血圧管理、頭部30度挙上、安静の確保、瞳孔と麻痺の経時観察、誤嚥予防のための姿勢調整と口腔ケアが基本となります。