急性白血病の検査と看護

今回は急性白血病の検査と看護について解説します。

急性白血病とは

急性白血病とは、骨髄でつくられる血液細胞のもとになる前駆細胞が、分化・成熟する能力を失ったまま無制限に増殖する造血器悪性腫瘍です。分化が止まった未熟な細胞を芽球（blast）といい、芽球が骨髄を占拠することで正常な造血が妨げられます。その結果、赤血球・白血球・血小板のすべてが減少する汎血球減少が生じます。 芽球の由来によって分類され、骨髄系の前駆細胞が腫瘍化したものを急性骨髄性白血病（AML）、リンパ系の前駆細胞が腫瘍化したものを急性リンパ性白血病（ALL）と呼びます。成人ではAMLが、小児ではALLが多くみられます。

三大症状

急性白血病の臨床症状は、汎血球減少から生じる三つの所見が中心です。第一に赤血球減少による貧血で、動悸・息切れ・倦怠感・顔色不良が現れます。第二に正常好中球の減少と白血球機能異常による易感染性で、発熱が代表的な徴候となります。第三に血小板減少による出血傾向で、皮下出血斑・歯肉出血・鼻出血などがみられます。これらは急性白血病を疑う重要な手がかりです。

AMLの検査所見

末梢血塗抹標本では、芽球とごく一部の成熟好中球のみがみられ、その中間段階（前骨髄球・骨髄球・後骨髄球）がほとんど認められない所見が特徴的です。これを白血病裂孔（hiatus leukemicus）と呼び、AMLに特異的な所見として国試で問われます。 骨髄穿刺で得られた芽球の細胞質にAuer小体と呼ばれる針状の封入体が認められると、骨髄系由来であることが確定し診断的価値が高いとされます。 分類は染色体・遺伝子異常に基づくWHO分類が主流で、従来のFAB分類に代わって用いられます。なかでも**急性前骨髄球性白血病（APL、M3）**は、t(15;17)転座を特徴とし、**全トランス型レチノイン酸（ATRA）による分化誘導療法が著効します。一方で播種性血管内凝固症候群（DIC）**を合併しやすいため、診断時から出血管理を含めた初期対応が極めて重要です。

骨髄穿刺と看護

骨髄穿刺は診断・病期評価に不可欠な検査で、成人では後腸骨稜（腸骨後部）が一般的な穿刺部位です。合併症として穿刺部の出血・血腫、疼痛、局所麻酔薬アレルギー、感染、まれに神経損傷が起こり得ます。 検査後は穿刺部を30分から1時間圧迫し安静を保ちます。血小板減少例や抗凝固薬使用例では圧迫時間を延長します。とくに血小板が1.5万/μL程度まで低下している場合は止血が困難となるため、穿刺部の止血状態の観察が最優先となります。

治療の流れ

治療は化学療法による寛解導入療法で芽球を減らし、続いて地固め療法、維持療法へと進めます。再発高リスク例や難治例では造血幹細胞移植が選択されます。移植には自家移植、同種骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植があり、同種移植ではHLA適合が必須となります。

移植前処置と目的

移植の前処置として、約1週間前から**大量化学療法と全身放射線照射（TBI）**を行います。目的は、①残存する白血病細胞の根絶、②生着のための骨髄スペースの確保、③ドナー細胞に対する拒絶反応を防ぐための免疫抑制の三つです。骨髄機能を完全に破壊する骨髄破壊的前処置と、強度を抑えたミニ移植（骨髄非破壊的）に分けられます。

移植後の合併症

最も重要な合併症が移植片対宿主病（GVHD）で、ドナー由来のリンパ球が患者の組織を異物として攻撃する病態です。移植後100日以内に発症する急性GVHDでは皮膚・肝臓・消化管が標的となり、皮疹・黄疸・下痢が出現します。100日以降にみられる慢性GVHDは膠原病様の多彩な症状をとります。そのほか、生着不全、サイトメガロウイルスなどの感染症、肝中心静脈閉塞症（VOD）にも注意が必要です。

感染管理と退院指導

移植患者は高度の免疫不全状態にあるため、クリーンルーム管理、徹底した口腔ケア、無菌的処置、手洗い・マスク着用が基本となります。食事では生魚介類や生野菜などの生食を避け、ST合剤などの予防内服を継続します。 退院後も免疫力の回復には1〜2年を要します。指導の柱は、食中毒予防のための生食回避、紫外線によるGVHD増悪・皮膚癌予防のための直射日光回避と日焼け対策、免疫抑制薬・抗菌薬・ST合剤の確実な内服管理、発熱・皮疹・下痢出現時の早期受診です。予防接種では、生ワクチンは原則として移植後24か月以降かつ免疫抑制薬終了後まで延期します。

まとめ

急性白血病は芽球が骨髄を占拠することで汎血球減少をきたし、貧血・易感染性・出血傾向の三大症状を呈します。AMLでは白血病裂孔やAuer小体が診断の手がかりとなり、APLではATRAが著効する一方でDIC合併に注意が必要です。骨髄穿刺後は止血と安静が看護の要であり、血小板低値例ではとくに止血観察が優先されます。治療は化学療法から造血幹細胞移植へと進み、前処置の目的、GVHDをはじめとする合併症、退院後の感染対策・紫外線対策・生ワクチンの時期まで、一連の流れを押さえることが国試対策の要となります。