骨髄穿刺後の観察ポイント

正解は2です

問題文：Aさん（ 26歳、男性）は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病（ acute leukemia ）を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。 身体所見：意識清明、体温 37.2℃、呼吸数 17/分、脈拍 124/分、血圧 96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞ 97%（ room air ）、両下肢に散在する出血斑あり。 検査所見：Hb 5.1g/dL、白血球 44,960/μL、血小板 1.5万/μL、総ビリルビン 1.1mg/dL、尿素窒素 19.4mg/dL、クレアチニン 0.76mg/dL、CRP 2.2mg/dL。 胸部エックス線：縦郭・心陰影・肺野に異常なし。 Aさんの骨髄穿刺の30分後に観察すべき項目で優先度が高いのはどれか。

解説：正解は2の「穿刺部の止血状態」です。Aさんの血小板は1.5万/μLと極度に低く、自然出血を起こしうる水準です。下肢の出血斑もその証左で、太い骨髄穿刺針を刺した後の止血は通常よりも困難と予測されます。30分後は圧迫解除や体位変換のタイミングとも重なり、出血・血腫の有無を直接確認すべき最優先項目です。一般に骨髄穿刺後は30分〜1時間の圧迫安静が指示されますが、血小板減少例ではさらに慎重な観察が必要です。

選択肢考察

1. ×1.  経皮的動脈血酸素飽和度

   後腸骨稜穿刺では肺を損傷するリスクはなく、胸部X線にも異常はありません。麻酔薬アレルギーや迷走神経反射による酸素化異常は検査直後に出現するため、30分後の観察では優先度が下がります。

2. ○2.  穿刺部の止血状態

   血小板1.5万/μLという高度血小板減少に加え、すでに皮膚に出血斑を認める状態です。骨髄穿刺後の主たる合併症である出血・血腫形成を早期に発見するため、圧迫解除前後の穿刺部観察が最も優先されます。

3. ×3.  下肢の運動障害

   神経損傷によるしびれや運動障害の可能性はありますが、30分時点での発現は稀で、安静解除後の歩行時に確認する項目です。現時点での優先度は低くなります。

4. ×4.  眼瞼結膜

   Hb 5.1g/dLと重度貧血であり、検査前から眼瞼結膜は蒼白と考えられます。経時的変化を短時間で評価する指標としては感度が低く、穿刺後30分の観察項目としては優先度が劣ります。

骨髄穿刺の合併症は出血・血腫、疼痛、麻酔薬アレルギー、感染、稀に神経損傷です。検査後は30分〜1時間の穿刺部圧迫と安静が基本ですが、血小板減少例や抗凝固薬使用例では延長します。急性白血病では汎血球減少（貧血・易感染・出血傾向）が三大症状であり、看護師は感染徴候・出血傾向・酸素化の観察を継続的に行います。