3週間も食事ができなかった—腹腔鏡下胆嚢摘出術の落とし穴「胆汁瘻」

正解は 2 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（56歳、女性、主婦）は、食後に冷汗を伴う腹痛があり外来を受診した。腹部超音波検査の結果、胆石症（cholelithiasis）と診断され、腹腔鏡下胆囊摘出術の目的で入院した。 看護師は手術オリエンテーションで、術後の入院期間は2日と説明した。Aさんは、同じ手術を受けた妹が合併症で3週間以上食事もできなかったので、自分も同じ合併症を発症するかもしれないと心配そうに話した。 Aさんの妹が発症した合併症はどれか。

解説：正解は 2 です。腹腔鏡下胆嚢摘出術後に「3週間以上食事がとれない」という長期絶食を要する合併症として最も典型的なのが胆汁瘻です。胆汁瘻は胆嚢床や胆管断端、胆管損傷部から胆汁が腹腔内に漏れ出す病態で、胆汁性腹膜炎や限局性膿瘍を引き起こすため、ドレナージと絶食、抗菌薬投与が必要となります。腸管が安定するまで経口摂取を中止せざるを得ず、結果として長期の絶食期間につながります。

選択肢考察

1. × 1.  肺炎（pneumonia）

   全身麻酔後の無気肺や誤嚥から肺炎が起きることはあるが、抗菌薬と呼吸理学療法で治療され、3週間以上の絶食を要することは通常ない。

2. ○ 2.  胆汁瘻

   胆嚢床や胆管断端からの胆汁漏出により胆汁性腹膜炎・膿瘍を生じ、ドレナージと絶食、抗菌薬投与が必要。腸管の安静を保つため数週間の絶食を要することがあり、Aさんの妹のエピソードと一致する。

3. × 3.  皮下気腫

   気腹のCO₂が皮下に漏れることで生じるが、多くは経過観察で自然吸収され、絶食を必要としない。

4. × 4.  深部静脈血栓症（deep vein thrombosis）

   下肢深部静脈に血栓を生じる合併症で、抗凝固療法が中心。絶食が長期化する病態ではないため、3週間以上食事できなかったというエピソードには合致しない。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の代表的合併症として、出血、胆管損傷、胆汁瘻、術後感染、皮下気腫、深部静脈血栓症、肩痛（残留CO₂による横隔神経刺激）などがある。中でも胆管損傷と胆汁瘻は重大合併症で、再手術や経皮的ドレナージ、ERCPによるステント留置を要することもある。看護師は腹腔鏡下手術であっても侵襲性は決して軽くないことを念頭に、術後ドレーン排液の性状（胆汁様の黄褐色液は要注意）、腹膜刺激症状、発熱、CRP上昇を継続的に観察する必要がある。