脳梗塞の意外な原因？不整脈と血栓の深い関係

正解は 2 です

問題文：脳塞栓症（ cerebral embolism ）を生じやすい不整脈（ arrhythmia ）はどれか。

解説：正解は 2 です。心房細動は、心房が無秩序かつ小刻みに震える（300～600回/分の異常興奮）ために規則正しい収縮ができなくなる不整脈です。心房内、とくに左心耳で血流がよどむことで血栓が形成されやすくなり、この血栓が遊離して脳動脈を閉塞すると心原性脳塞栓症を発症します。心原性脳塞栓症は発症が突然で、広範な梗塞を生じやすく重症化しやすいのが特徴です。そのため心房細動の患者には、CHADS2スコアなどで塞栓リスクを評価し、直接経口抗凝固薬（DOAC）やワルファリンによる抗凝固療法が行われます。

選択肢考察

1. × 1.  心室頻拍（ventricular tachycardia）

   心室由来の頻拍（120回/分以上）で、持続すると血圧低下や意識消失を生じ、心室細動へ移行して突然死の原因となる。拍動リズムは比較的規則的で、血栓形成のリスクは低い。

2. ○ 2.  心房細動（ atrial fibrillation ）

   心房の不規則な興奮により心房内、特に左心耳で血流がうっ滞し、血栓が形成されやすい。その血栓が剥離して脳動脈へ流れ込むと、心原性脳塞栓症を引き起こす最も重要な原因疾患である。

3. × 3.  心房性期外収縮（ atrial premature contraction ）

   洞結節以外の心房内から早期に電気刺激が発生する不整脈で、健常者でもしばしばみられる。基本的には良性で、血流のうっ滞や血栓形成のリスクは低い。

4. × 4.  完全房室ブロック（ complete atrioventricular block ）

   心房から心室への伝導が完全に途絶した徐脈性不整脈で、失神やAdams-Stokes発作を起こす。治療にはペースメーカー植込みが必要だが、血栓形成の直接的原因にはなりにくい。

心房細動における脳塞栓症リスクの評価には、CHADS2スコア（うっ血性心不全・高血圧・75歳以上・糖尿病・脳卒中既往）やCHA2DS2-VAScスコアが用いられる。心電図上は、P波の消失、基線の細かな揺れ（f波）、R-R間隔の不整が特徴。心原性脳塞栓症は『ノックアウト型脳梗塞』とも呼ばれ、突然発症し広範囲の脳梗塞を生じやすいため予後不良になりやすい。非弁膜症性心房細動ではDOAC（直接経口抗凝固薬）が第一選択である。