階段転落で殿部痛・ショック、病態は何か

正解は 2 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。 身体所見：体温 36.8℃、呼吸数 22／分、脈拍 100／分、血圧 76／38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度 ＜SpO 2 ＞95％（room air）。 検査所見：赤血球 300万／μL、Hb 9.0g／dL、CRP 0.3mg／dL、Na 140mEq／L、K 4.0mEq／L、濃縮尿、尿比重 1.020、尿潜血（＋）。 Aさんの状態で考えられるのはどれか。

解説：正解は 2 の「骨盤骨折（pelvic fracture）」です。Aさんは階段からの転落という高エネルギー外傷の受傷機転があり、殿部の激痛で動けない状態です。血圧76／38mmHgの低血圧、脈拍100／分の頻脈、Hb9.0g／dL・赤血球300万／μLの貧血、濃縮尿と尿潜血陽性は、骨盤骨折に伴う後腹膜への大量出血と出血性ショック、膀胱・尿路損傷を強く示唆します。CRPは正常範囲で感染は否定的、頭部症状も下肢のしびれもなく、他の選択肢は該当しません。

選択肢考察

1. × 1.  敗血症（sepsis）

   感染源を示す所見がなく、CRP0.3mg／dLも正常範囲です。外傷直後かつ体温36.8℃で敗血症を示す根拠に欠けます。

2. ○ 2.  骨盤骨折（pelvic fracture）

   高エネルギー外傷+殿部激痛+動けない+低血圧+頻脈+貧血+尿潜血陽性という典型的な組み合わせで、後腹膜出血と膀胱損傷を伴う骨盤骨折の所見に一致します。

3. × 3.  硬膜下血腫（subdural hematoma）

   頭部外傷の情報や意識障害、頭痛・嘔吐などの神経症状はなく、殿部痛が主訴である点からも該当しません。

4. × 4.  腰部脊柱管狭窄症（lumbar spinal canal stenosis）

   加齢による変性疾患で、下肢のしびれ・間欠性跛行が典型症状です。急性外傷の所見も低血圧・貧血も説明できません。

骨盤骨折は仙骨・腸骨・恥骨などの骨折で、不安定型では後腹膜腔に1～3L以上の出血をきたし出血性ショックに至ります。同時に膀胱・尿道・直腸の損傷を合併しやすく、尿道損傷では尿道口からの出血や排尿困難、膀胱損傷では肉眼的血尿がみられます。初期治療は輸液蘇生・輸血に加え、骨盤輪の安定化（骨盤バンド・外固定器）、動脈塞栓術（TAE）、必要に応じてガーゼパッキングなどが行われます。