片側か、全身か—帯状疱疹の運命を分ける皮疹の広がりを見極めよ

正解は 4 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 午後1時に震度6強の地震が発生し、避難所が開設された。地震発生の2時間後、避難所に救護所が設置され、近隣の病院から医療救護班が派遣された。医療救護班が複数の被災者に対応するなか、Aさん（54歳、男性）が搬送されてきた。Aさんは右大部に4cmの切創があり出血部位をタオルで押さえている。すぐに看護師が切創部の処置を介助することになった。 発災3日後、Bさん（72歳、男性）が救護所を訪れた。地震で自宅が半壊したため、妻と避難所で生活している。Bさんは、左胸部から左腋窩にかけてピリピリとした持続する痛みを訴えた。看護師が観察すると、痛みの部位に沿って水疱を伴う浮腫性紅斑が確認できた。体温36.5℃、呼吸数12／分、脈拍66／分、血圧126／80mmHg。 看護師がBさんに行う観察で優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 4 です。Bさんの「左胸部から左腋窩にかけて、ピリピリした痛みと水疱を伴う浮腫性紅斑」という所見は、帯状疱疹（水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化）を強く示唆します。帯状疱疹は通常、神経の支配領域（デルマトーム）に沿って体の片側に限局して出現するのが典型的ですが、もし両側性や全身性に広がっていれば「播種性帯状疱疹」が疑われ、免疫不全や悪性腫瘍の存在を示唆する重症像となります。播種性ではアシクロビルなどの抗ウイルス薬の全身投与・空気感染対策（水痘と同等の感染対策）が必要となり、治療方針が大きく変わります。したがって、まずは皮疹の広がりを視診で確認することが最優先となります。

選択肢考察

1. × 1.  痛みの持続時間を問診する。

   痛みの経過は重要な情報だが、現時点で治療方針を左右する優先度は皮疹の範囲確認の方が高い。視診で広がりを確認した後に問診で深掘りする順序が妥当である。

2. × 2.  1週間の睡眠状況を問診する。

   ストレスや疲労は帯状疱疹の誘因となるため有用な情報だが、急性期の判断材料としては優先度が低い。

3. × 3.  痛みが限局しているか触診する。

   水疱を直接触れると水疱が破れ、滲出液から水痘・帯状疱疹ウイルスを介した接触感染を起こす可能性がある。範囲確認は触診ではなく視診で行うべきである。

4. ○ 4.  全身性の浮腫性紅斑か視診する。

   皮疹が片側のデルマトームに限局しているか全身に播種しているかは、治療方針と感染対策を左右する最重要情報。視診で素早く全身を確認することが最優先となる。

5. × 5.  ステロイド薬の長期投与の有無を問診する。

   免疫抑制状態は重症化リスク評価に重要だが、まず皮疹の広がりを視診で確認した上で問診すべき項目。優先度としては視診が先行する。

帯状疱疹は加齢・ストレス・免疫抑制薬・悪性腫瘍などで水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）が再活性化して発症する。発疹出現前のピリピリ痛（前駆痛）に続き、片側のデルマトームに沿って小水疱を伴う紅斑が現れる。治療は発症72時間以内のアシクロビル・バラシクロビル・ファムシクロビルなどの抗ウイルス薬投与が原則で、後遺症である帯状疱疹後神経痛（PHN）の予防にもつながる。播種性帯状疱疹（皮疹が複数のデルマトームを越える、もしくは全身性）は免疫不全の指標であり、空気感染対策（陰圧個室・N95）が必要となる。50歳以上では帯状疱疹ワクチン（生ワクチンまたは不活化ワクチン）の接種も推奨されている。