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小児1型糖尿病とケトアシドーシス

看護師国家試験 第105回 午後 第101問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

105回 午後 第101問

状況設定

Aちゃん（11歳、女児）は、両親と3人で暮らしている。3週前から疲労感を訴え昼寝をするようになった。そのころから夜間に尿意で起きてトイレに行くようになり、1日の尿の回数が増えた。2日前から食欲がなくヨーグルトや水分を摂取していたが、今朝から吐き気と嘔吐とがあり水分も摂れない状態になったため、母親とともに受診した。血液検査データは、赤血球580万/μL、Hb13.9g/dL、Ht44%、白血球9,500/μL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.8mEq/L、Cl94mEq/L、随時血糖900mg/dL。動脈血ガス分析は、pH7.21、BE−12.3、HCO3−10.9mEq/L。尿検査は、尿糖2＋、尿ケトン体3＋であった。Aちゃんは1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus）の疑いで入院した。

入院時のバイタルサインは、体温37.3℃、呼吸数20/分、脈拍120/分、整、血圧110/68mmHgであり、点滴静脈内注射が開始された。 入院時のAちゃんの状態で注意すべき所見はどれか。2つ選べ。

  1. 1.冷汗
  2. 2.浮腫
  3. 3.悪寒
  4. 4.意識障害
  5. 5.皮膚の弾力性の低下
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対話形式の解説

博士博士
11歳のAちゃんは3週前から疲労感と多尿、2日前から食欲不振と嘔吐で受診した。血糖900mg/dL、pH7.21、HCO3−10.9、尿ケトン3＋じゃ。
サクラサクラ
これは糖尿病ケトアシドーシス（DKA）ですね。
博士博士
その通り。DKAの診断基準を言えるか？
サクラサクラ
血糖250mg/dL以上、pH7.3未満かHCO3−18mEq/L未満、尿・血中ケトン陽性です。Aちゃんは全部満たしています。
博士博士
完璧じゃ。病態を順に追ってみよう。1型糖尿病はどうやって起きる？
サクラサクラ
自己免疫機序で膵β細胞が破壊されて、インスリンが絶対的に欠乏します。
博士博士
その通り。インスリンがないとブドウ糖が細胞に取り込めず、高血糖になる。高血糖は浸透圧利尿を起こし、多尿と脱水が進む。そして…
サクラサクラ
エネルギー源として脂肪が分解され、ケトン体が溜まってアシドーシスになるんですね。
博士博士
その通り。Aちゃんの脈拍120は脱水による頻脈、BUN31でCr0.7（比率44）も脱水パターンじゃ。では選択肢を見ていこう。1の冷汗はどうじゃ？
サクラサクラ
冷汗は低血糖の交感神経症状ですから、血糖900のAちゃんには該当しません。
博士博士
正解。ただし治療中に血糖が急激に下がると低血糖が起きるので、その時期には要注意じゃ。2の浮腫は？
サクラサクラ
脱水で循環血漿量が減っているので浮腫はできません。
博士博士
その通り。3の悪寒は？
サクラサクラ
37.3℃はDKAの軽度発熱で、感染を示唆する情報もないので注意所見とは言えません。
博士博士
正解。4の意識障害が正解の一つじゃ。
サクラサクラ
アシドーシスと脱水、高浸透圧で意識レベルが下がるんですね。
博士博士
その通り。小児DKAで特に怖いのは治療中の脳浮腫じゃ。急激な輸液や血糖補正で浸透圧が変化し、脳が浮腫んで致命的になることがある。意識レベルは最重要の観察項目じゃ。
サクラサクラ
5の皮膚の弾力性低下も正解ですね。
サクラサクラ
浸透圧利尿と嘔吐で脱水が進んで、ツルゴールが落ちる。
博士博士
その通り。ツルゴールは手の甲や前胸部をつまんで戻る時間で評価する。2秒以内が正常じゃ。他に脱水の所見は？
サクラサクラ
口腔粘膜の乾燥、眼球陥凹、大泉門陥凹（乳児）、涙の減少、尿量減少、頻脈、低血圧、毛細血管再充満時間の延長です。
博士博士
完璧じゃ。DKA治療の原則は？
サクラサクラ
生理食塩液での輸液、速効型インスリンの持続静注、カリウム補正、アシドーシス改善です。
博士博士
その通り。インスリンでKが細胞内に移動するから低K血症に要注意じゃ。
サクラサクラ
Kussmaul呼吸ってどんな呼吸でしたっけ？
博士博士
アシドーシスを代償するための深くて速い過呼吸じゃ。アセトン臭（果実のような甘酸っぱい息）も特徴じゃ。Aちゃんの呼吸数20は軽度上昇だが、病状とともに変化するから注視じゃ。
サクラサクラ
脱水と意識障害を軸に観察するんですね。
博士博士
その通り。小児DKAは致命的な脳浮腫を起こしうるから、バイタルと意識レベルを頻回に評価し、急変に備えよう。

POINT

1型糖尿病のDKAで発症した小児の病態を理解し、脱水と意識障害という最重要観察ポイントを同定できるかを問うている。

解答・解説

正解は4です

問題文：入院時のバイタルサインは、体温37.3℃、呼吸数20/分、脈拍120/分、整、血圧110/68mmHgであり、点滴静脈内注射が開始された。 入院時のAちゃんの状態で注意すべき所見はどれか。2つ選べ。

解説：正解は 4 と 5 です。Aちゃんは随時血糖900mg/dL、pH7.21、HCO3−10.9mEq/L、BE−12.3、尿ケトン3＋と糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の状態にあります。インスリン欠乏により高血糖と浸透圧利尿による著明な脱水が起こり、さらにケトン体蓄積で代謝性アシドーシスが進行します。脱水の所見として皮膚の弾力性（ツルゴール）低下が、アシドーシス・脱水・脳浮腫のリスクとして意識障害が特に注意すべき所見です。

選択肢考察

  1. ×1.  冷汗

    冷汗は低血糖（交感神経症状）で出現します。Aちゃんは血糖900mg/dLと著明な高血糖であり、現時点で冷汗は該当しません。治療中の急激な血糖低下による低血糖には別途注意が必要です。

  2. ×2.  浮腫

    Aちゃんは浸透圧利尿と嘔吐で著明な脱水状態にあり、循環血漿量はむしろ減少しています。BUN/Cr比（31/0.7≒44）も脱水パターンで浮腫は生じません。

  3. ×3.  悪寒

    悪寒は感染による発熱の初期などでみられますが、Aちゃんの37.3℃はDKAによる軽度発熱と考えられ、感染を示唆する情報もないため注意すべき所見とは言えません。

  4. ○4.  意識障害

    DKAではアシドーシス・高浸透圧・脱水により意識障害から昏睡に進展します。また治療中の急激な浸透圧変化で脳浮腫を合併する小児DKAの重篤な合併症もあり、意識レベルは最重要の観察点です。

  5. ○5.  皮膚の弾力性の低下

    浸透圧利尿と嘔吐による著明な脱水で皮膚のツルゴールが低下します。脈拍120/分の頻脈も脱水を示唆し、皮膚弾力性は脱水評価の基本指標として重要です。

糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の診断基準は①血糖250mg/dL以上②pH7.3未満またはHCO3−18mEq/L未満③尿・血中ケトン陽性です。症状は口渇・多飲多尿・倦怠感・嘔気嘔吐・腹痛・Kussmaul呼吸（深くて速い代償性過呼吸）・アセトン臭・意識障害です。治療は①生理食塩液での輸液（最初の1時間10〜20mL/kg）②速効型インスリンの持続静注（0.05〜0.1単位/kg/時）③カリウム補正（インスリンでK細胞内移行のため低K血症に注意）④アシドーシス改善です。小児DKAでは急激な補正による脳浮腫が致命的合併症となるため慎重な管理が必要です。1型糖尿病は自己免疫機序でβ細胞が破壊されインスリン絶対的欠乏となる疾患で、発症早期にDKAで発見されることが多いです。

1型糖尿病のDKAで発症した小児の病態を理解し、脱水と意識障害という最重要観察ポイントを同定できるかを問うている。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。