硬便のあと軟便ドバッ〜これって下痢？実は糞便塞栓のサイン

正解は1です

問題文：高齢者施設に入所中のAさん（78歳、女性）は、長期間寝たきり状態で、便秘傾向のため下剤を内服している。下腹部痛と便意を訴えるが3日以上排便がなく、浣腸を行うと短く硬い便塊の後に、多量の軟便が排泄されることが数回続いている。既往歴に、消化管の疾患や痔（ hemorrhoid ）はない。 Aさんの今後の排便に対する看護として最も適切なのはどれか。

解説：正解は 1 です。Aさんの状態は、直腸に硬便が栓のように溜まり、その上方に軟便が停滞している「糞便塞栓（ふんべんそくせん、fecal impaction）」が強く疑われる。浣腸で硬便が押し出された後に多量の軟便が出るというパターンはこれに典型的である。まず直腸診などで便塊の有無・位置・硬さを確認し、それに応じて摘便、グリセリン浣腸、下剤調整、水分・食物繊維摂取、腹部マッサージなどの総合的対応を検討する。状態把握のためのアセスメントが、すべての看護介入の出発点となる。

選択肢考察

1. ○1.  直腸の便塊の有無を確認する。

   「硬便の後に軟便が多量に出る」パターンは糞便塞栓の典型所見。直腸診で便塊の位置・量・硬さを確認することが、今後のケア計画の根拠となる。アセスメントが看護の出発点である。

2. ×2.  止痢薬の処方を医師に依頼する。

   軟便は本来の下痢ではなく、硬便を通過する際に漏れ出した二次的なもの。止痢薬を使うとかえって便秘を悪化させ、塞栓を重症化させる。禁忌に近い対応である。

3. ×3.  1日の水分摂取量を800mL程度とする。

   成人の1日水分摂取量の目安は1500〜2000mL程度。800mLは明らかに不足で、便の硬化を促進し便秘を悪化させる。心不全や腎不全など水分制限の疾患がなければ、十分な水分摂取を促すべき。

4. ×4.  食物繊維の少ない食事への変更を提案する。

   食物繊維は腸蠕動を促し便の性状を整えるため、便秘では積極的に摂取すべき。食物繊維を減らすのは逆効果。水溶性繊維（海藻・果物）と不溶性繊維（野菜・豆類）をバランスよく摂るのが望ましい。

糞便塞栓は、特に長期臥床の高齢者、下剤乱用者、オピオイド使用者などに多い。直腸内に硬い便塊が詰まり、上流の便が液状化して漏れ出す「溢流性便失禁（overflow incontinence）」を伴うことがあり、一見「下痢」と誤認されやすい。看護のポイントは、①直腸指診での評価、②摘便や浣腸での除去、③下剤・水分・繊維・運動の調整、④体位変換や腹部マッサージによる腸蠕動促進、⑤排便習慣の確立（食後の排便リズム活用）である。