生後4か月、嘔吐とけいれん…そのCTが示すものは？

正解は3です

問題文：Aちゃん（ 生後4か月、女児 ）は、嘔吐とけいれんのため病院を受診した。受診時、Aちゃんは傾眠状態で、顔色不良と眼球上転がみられたため入院となった。受診時の体温は36.8℃であった。四肢は硬直し、数か所の内出血斑があった。大泉門は平坦であったが、次第に膨隆を認めるようになった。このときの頭部CTを下に示す。 Aちゃんの所見として考えられるのはどれか。

解説：正解は3の硬膜下血腫です。乳児で『嘔吐＋けいれん＋意識障害＋発熱なし＋複数の内出血斑＋大泉門膨隆』という組み合わせは、頭蓋内圧亢進を伴う頭蓋内出血を強く示唆します。頭部CTで頭蓋骨内板に沿った三日月形の高吸収域がみられれば硬膜下血腫と診断されます。脳実質と硬膜の間を走る架橋静脈が強い加減速外力で破綻して出血するもので、生後4か月という年齢と皮下の内出血斑の存在から、乳幼児揺さぶられ症候群（shaken baby syndrome）を含む虐待（abusive head trauma）を念頭に置く必要があります。大泉門は通常平坦または陥凹していますが、頭蓋内圧が上昇すると膨隆するためバイタルサインとして非常に重要な所見です。

選択肢考察

1. ×1.  急性脳症（ acute encephalopathy ）

   急性脳症はインフルエンザ等のウイルス感染に続発することが多く高熱を伴うのが典型で、CT/MRIで脳浮腫や広範な低吸収が主体となります。発熱がなく三日月形高吸収域を呈する本例とは合いません。

2. ×2.  てんかん（ epilepsy ）

   てんかんは反復するけいれんが特徴で、診断には脳波が必須です。CTで構造的出血を伴うことは通常なく、内出血斑や大泉門膨隆を説明できません。

3. ○3.  硬膜下血腫（ subdural hematoma ）

   頭蓋骨内板に沿った三日月形高吸収域は硬膜下血腫の典型的CT所見です。乳児の嘔吐・けいれん・意識障害・大泉門膨隆・皮下出血斑という所見と合致し、虐待による揺さぶられ症候群も考慮すべき状況です。

4. ×4.  細菌性髄膜炎（ bacterial meningitis ）

   細菌性髄膜炎では高熱と項部硬直が典型で、確定診断には髄液検査を要します。体温36.8度で発熱がなく、CTで三日月形の血腫像があるため否定的です。

硬膜下血腫は『三日月形・縫合線を越える』、硬膜外血腫は『凸レンズ形・縫合線を越えない』が画像鑑別のキーワードです。乳児で説明のつかない頭蓋内出血、眼底出血、肋骨骨折の3徴を認めたら揺さぶられ症候群を強く疑い、児童相談所（189）への通告義務があります（児童虐待防止法）。医療者には守秘義務より通告義務が優先されます。