統合失調症、水中毒を見抜く

正解は1です

問題文：入院後１か月。Aさんは洗面所でボーッとしていることが多くなり、頭痛や倦怠感を訴えることが多くなった。 身体所見：身長170cm、６時の体重60kg、17時の体重63kg、体温36.4°C、呼吸数18／分、脈拍76／分、血圧124／70mmHg。 検査所見：クレアチンキナーゼ＜CK＞190IU／L＜U／L＞、空腹時血糖102mg／dL、HbA1c5.0%、Na128mEq／L、K3.5mEq／L、総コレステロール180mg／dL、HDLコレステロール45mg／dL。 Aさんの状況で最も考えられるのはどれか。

解説：正解は 1 です。1日で体重が3kg増加、血清Naが128mEq/L（基準135〜145mEq/L）と低値、頭痛・倦怠感・ボーッとしている所見は、多飲水による希釈性低ナトリウム血症すなわち水中毒の典型像です。統合失調症患者の多飲症は罹患率が高く、重症化すると痙攣や意識障害を起こすため注意が必要です。

選択肢考察

1. ○1.  水中毒（water intoxication）

   洗面所でのボーッとした様子は飲水行動の可能性を示唆し、6時60kg→17時63kgの3kg増加は水分過剰摂取を強く示唆します。Na128mEq/Lの低値、頭痛・倦怠感という低ナトリウム血症症状も合致し、水中毒が最も疑われます。

2. ×2.  悪性症候群（malignant syndrome）

   悪性症候群は抗精神病薬の重篤な副作用で、高熱・筋強剛・意識障害・CK著明上昇・自律神経症状が特徴です。Aさんは体温36.4°C、CK190IU/Lと正常範囲で、所見が合致しません。

3. ×3.  セロトニン症候群（serotonin syndrome）

   セロトニン症候群はSSRIなどセロトニン作動性薬剤で生じ、高熱・ミオクローヌス・反射亢進・振戦・自律神経症状が特徴です。Aさんは抗精神病薬使用で発熱もなく、合致しません。

4. ×4.  メタボリック症候群（metabolic syndrome）

   BMI約20.8と肥満はなく、血糖・HbA1c・脂質はすべて基準範囲、血圧も正常。1日3kgの体重変動は脂肪・食事では説明できず、メタボリック症候群の所見とは合致しません。

統合失調症患者の多飲症は6〜20%に、水中毒は1〜3%にみられるとされます。抗精神病薬の抗コリン作用による口渇、幻覚・妄想による強迫的飲水、ドパミン・ADH関連異常などが要因です。Na低下の速度と程度で症状が異なり、120mEq/L未満では痙攣・昏睡リスクが高まります。看護では毎日の体重測定（日内変動チェック）、飲水量管理、尿比重測定、行動観察、水分制限の環境調整が重要です。