高齢者の嵌入便と溢流性便失禁

正解は1です

問題文：Aさん（83歳）は寝たきり状態で、便意を訴えるが3日間排便がみられない。認知機能に問題はない。昨晩下剤を内服したところ、今朝、紙オムツに水様便が少量付着しており、残便感を訴えている。 このときのAさんの状態で考えられるのはどれか。

解説：正解は 1 です。嵌入便（かんにゅうべん、fecal impaction）は直腸内に硬く乾燥した便塊が長時間停滞して自力で排出できなくなった状態で、寝たきり高齢者、長期下剤連用者、肛門括約筋機能低下例に多くみられます。直腸の便塊の周囲を下剤で液状化した便が滑り落ちて少量の水様便としてオムツに付着する「溢流性便失禁（overflow incontinence）」が特徴で、残便感が強いのが典型症状です。Aさんの3日間の排便なし、下剤後の少量水様便、残便感という所見は嵌入便に合致します。

選択肢考察

1. ○1.  嵌入便

   寝たきり、3日間排便なし、下剤内服後に水様便少量、強い残便感というAさんの所見は嵌入便の典型像です。硬便塊が直腸に詰まり、液状化した便のみが便塊の脇をすり抜けて漏出する溢流性便失禁の機序で説明でき、本選択肢が正解です。対処は摘便、グリセリン浣腸、直腸診による便塊確認が基本です。

2. ×2.  器質性便秘

   器質性便秘は大腸癌、腸閉塞、腸管癒着、狭窄など消化管の器質的疾患による通過障害で生じる便秘です。Aさんには消化管疾患を示唆する情報（腹痛、嘔吐、腹部膨満、血便など）がなく、寝たきりによる機能性・直腸性の便秘から嵌入便に至ったと考えるのが自然です。

3. ×3.  切迫性便失禁

   切迫性便失禁は便意を感じてからトイレに到達するまで我慢できずに漏れる状態で、肛門括約筋や骨盤底筋の機能低下、直腸過敏などで生じます。Aさんは寝たきりでオムツ使用中であり、トイレに間に合わない状況ではなく、水様便少量と残便感は嵌入便の溢流性失禁で説明されます。

4. ×4.  非急性感染性下痢

   感染性下痢は病原体感染により発熱、腹痛、頻回の下痢を呈するものです。非急性（慢性）感染性下痢は4週間以上持続するもので、Aさんは3日間の便秘後に下剤で少量の水様便が出ただけで、感染兆候もありません。下剤による反応便と硬便の残存による嵌入便と考えるのが妥当です。

嵌入便の臨床的ポイントは（1）直腸診で硬便塊を触知すること、（2）腹部単純X線で便塊貯留が確認できること、（3）治療は摘便＋グリセリン浣腸が第一選択、（4）予防として十分な水分摂取、食物繊維、離床・活動促進、規則的排便習慣、下剤の適正使用（刺激性下剤の連用を避け、浸透圧性下剤や上皮機能変容薬を活用）が重要です。看護のポイントは、寝たきり高齢者では「水様便が少量出た」＝「下痢」と誤認して下痢止めを使うと悪化するため、必ず直腸診や腹部所見で嵌入便の可能性を評価すること。覚え方は「寝たきり＋3日便なし＋水様便＋残便感＝嵌入便」。