せん妄ケアの王道は「昼を昼らしく、夜を夜らしく」
看護師国家試験 第112回 午後 第114問（状況設定問題）
国試問題にチャレンジ
状況設定
Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎（pneumonia）と診断され緊急入院となった。 入院時、病室でAさんは｢ここはどこ｣と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL／日の指示があり、抗菌薬が開始された。 身体所見：身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32／分、脈拍120／分、整、血圧107／80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞93％（room air）。ジャパン・コーマ・スケール＜JCS＞Ⅰ−2。 検査所見：赤血球447万／μL、Hb12.5g／dL、白血球16,600／μL、総蛋白6.2g／dL、アルブミン4.0g／dL、血糖98mg／dL、Na151mEq／L、K4.0mEq／L、Cl97mEq／L、Ca8.7mg／dL、CRP23.0mg／dL。
入院2日、病棟の看護師でAさんへの援助の方針について話し合った。 Aさんへの対応で適切なのはどれか。
- 1.日中の離床を促すために歩行に付き添う。
- 2.夜間はベッドからの転落防止のために身体的拘束を行う。
- 3.睡眠時間の確保のために夕方に3時間の睡眠をとるように勧める。
- 4.症状緩和のためにベンゾジアゼピン系睡眠薬の処方を医師に依頼する。
対話形式の解説
博士
サクラ博士サクラ博士サクラ博士サクラ博士サクラ博士サクラ博士サクラ博士サクラ博士サクラ博士POINT
せん妄に対する非薬物的介入の中心である「昼夜のリズムを整える」ケアを選択できるか、また身体拘束とベンゾジアゼピンが不適切であることを理解しているかを問う。
解答・解説
正解は1です
問題文：入院2日、病棟の看護師でAさんへの援助の方針について話し合った。 Aさんへの対応で適切なのはどれか。
解説：正解は 1 の日中の離床を促すために歩行に付き添う、です。せん妄の改善と予防の基本は、昼夜の明瞭なメリハリをつけ生活リズムを整えることにあります。日中に離床して活動し光刺激と運動刺激を入れ、夜間はしっかり暗く静かに休める環境を作ることでサーカディアンリズムが整い、睡眠・覚醒サイクルと見当識が回復に向かいます。Aさんは入院前までトイレは自立していたADLの高い方なので、安全確保のために看護師が付き添って歩行することで転倒リスクを抑えつつ離床を実現できます。
選択肢考察
- ○1. 日中の離床を促すために歩行に付き添う。
昼間の光と活動で体内時計を整え、夜間睡眠を確保する非薬物的介入はせん妄治療の第一選択。転倒リスクを下げるために看護師が付き添うという配慮も適切。
- ×2. 夜間はベッドからの転落防止のために身体的拘束を行う。
身体拘束はせん妄を悪化させ、廃用症候群、皮膚損傷、深部静脈血栓症のリスクを高める。切迫性・非代替性・一時性の3要件を満たさない拘束は禁忌で、まずはセンサー類や環境調整で対応する。
- ×3. 睡眠時間の確保のために夕方に3時間の睡眠をとるように勧める。
夕方の長時間仮眠は夜間の睡眠を妨げ、昼夜逆転を助長してせん妄を悪化させる。昼寝は午後の早い時間に30分以内が推奨される。
- ×4. 症状緩和のためにベンゾジアゼピン系睡眠薬の処方を医師に依頼する。
ベンゾジアゼピン系は高齢者で記憶障害、せん妄の誘発・悪化、筋弛緩による転倒を招く。ベアーズ基準やSTOPP基準でも高齢者に推奨されない薬剤であり、せん妄では原則回避する。
せん妄のケアバンドルとしてHELP（Hospital Elder Life Program）が広く知られている。見当識支援、早期離床、視聴覚補助、脱水予防、睡眠環境調整の5本柱で、せん妄発症率を約40％減らすエビデンスがある。身体拘束を行う場合は医師の指示と記録、3要件の充足、家族への説明が必要。薬剤によるせん妄誘発因子（ベンゾジアゼピン、抗コリン薬、オピオイド、H2ブロッカーなど）の整理も忘れずに。
せん妄に対する非薬物的介入の中心である「昼夜のリズムを整える」ケアを選択できるか、また身体拘束とベンゾジアゼピンが不適切であることを理解しているかを問う。
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