アナフィラキシーの初期対応 ―『迷わずアドレナリン筋注』が命を救う

正解は4です

問題文：Aちゃん（6歳、女児）は食物アレルギーがある食品を誤食し、5分後に全身の蕁麻疹と嘔気が出現した。その後2回嘔吐し、喘鳴を伴う咳嗽が出現した。 最初に行う処置で適切なのはどれか。

解説：正解は4「アドレナリンの筋肉内注射」である。設問のAちゃんは、原因食物の摂取後に①皮膚症状（全身の蕁麻疹）、②消化器症状（嘔吐）、③呼吸器症状（喘鳴を伴う咳嗽）という複数臓器にまたがる急性アレルギー反応を呈しており、これは『アナフィラキシー』の典型像である。アナフィラキシーは、肥満細胞や好塩基球から放出されたヒスタミン・ロイコトリエンなどの化学伝達物質によって、血管透過性亢進・気道平滑筋攣縮・末梢血管拡張が一気に起こる全身性即時型アレルギーで、放置すれば数分〜数十分でショックや窒息に至り得る。世界アレルギー機構（WAO）や日本アレルギー学会のガイドラインでは、アナフィラキシーと判断した瞬間の第一選択治療はアドレナリン（エピネフリン）0.01mg/kg（最大0.3mg、成人0.5mg）を大腿前外側部（外側広筋）に筋肉内注射することと明記されている。アドレナリンはα1作用で末梢血管を収縮させて血圧を維持し、β1作用で心拍出量を増やし、β2作用で気管支を拡張し、さらに肥満細胞からの化学伝達物質放出も抑える、まさにアナフィラキシー病態のすべてに作用する薬剤である。皮下注ではなく筋注が選択されるのは、筋注の方が血中濃度の立ち上がりが速く確実なためであり、エピペン®（自己注射用アドレナリン）も大腿前外側部への筋注を前提に設計されている。投与をためらった例で死亡が増えるため、『アナフィラキシーを疑ったら迷わずアドレナリン筋注』が世界標準である。

選択肢考察

1. ×1.  胃洗浄

   食物アレルギーで誤食した場合でも、原因物質はすでに腸管で吸収されアレルギー反応を引き起こしているため、胃洗浄を行ってもアナフィラキシーの進行は止められない。また小児への胃洗浄は誤嚥や迷走神経反射、粘膜損傷のリスクが高く、急性アレルギー反応の標準治療には含まれない。

2. ×2.  静脈路の確保

   輸液負荷や薬剤投与のために最終的には必要となるが、静脈路確保には時間を要し、ショック進行例では血管虚脱により穿刺自体が困難になる。アドレナリン筋注は静脈路がなくても即座に行えるため、ライン確保より優先する。アドレナリン投与後に並行して静脈路を確保し、生理食塩液の急速輸液などを行うのが正しい手順である。

3. ×3.  抗ヒスタミン薬の内服

   抗ヒスタミン薬は皮膚症状（蕁麻疹・瘙痒）にはある程度有効だが、効果発現に時間がかかり、気道狭窄・血圧低下・ショックといった生命に直結する症状には無効である。さらに嘔吐している小児への内服投与は誤嚥のリスクもあり、第一選択にはなり得ない。あくまでアドレナリン投与後の補助療法の位置づけである。

4. ○4.  アドレナリンの筋肉内注射

   アナフィラキシーの第一選択薬。皮膚・消化器・呼吸器の2系統以上に症状が出現した時点で迷わず投与する。小児量は0.01mg/kg（最大0.3mg）を大腿前外側部に筋注し、症状が改善しなければ5〜15分間隔で反復投与する。エピペン®（小児用0.15mg／体重15kg以上、成人用0.3mg／30kg以上）を所持していれば、本人・家族・教職員・看護師が直ちに使用してよい。

5. ×5.  副腎皮質ステロイドの吸入

   吸入ステロイドは気管支喘息の長期管理薬であり、効果発現に数時間〜数日を要するため、急性のアナフィラキシーには無効である。アナフィラキシーの補助療法としてステロイドが用いられる場合も全身投与（静注・経口）であり、しかも遅発性反応（二相性反応）の予防が目的で、第一選択にはならない。

アナフィラキシーの診断基準（簡略版）は、①皮膚・粘膜症状＋呼吸器症状or循環症状、②原因と疑われる物質への曝露後に2臓器以上の症状、③既知のアレルゲン曝露後の血圧低下、のいずれかを満たすこと。覚え方は『皮膚・呼吸・循環・消化器のうち2つ来たらアナフィラキシー、即アドレナリン筋注、大腿外側』。投与部位として大腿前外側（外側広筋）が選ばれるのは、血流が豊富で吸収が速く、衣服の上からでも穿刺しやすいため。投与後は仰臥位＋下肢挙上（ショック体位）として静脈還流を確保し、嘔吐があれば側臥位、呼吸苦が強ければ起座位など患者に合わせて調整する。学童期の食物アレルギーでは、給食での誤食事故が依然多く、養護教諭や担任が学校に保管されたエピペン®を使用できるよう、文部科学省・日本学校保健会が研修を推奨している。