膀胱がんと尿路ストーマ

今回は膀胱がんと尿路ストーマについて解説します。膀胱がんは尿路系悪性腫瘍のなかでも頻度が高く、根治のために膀胱全摘出術と尿路変向術が選択されることがあります。国家試験では危険因子、初発症状、術後管理、ストーマケア、ボディイメージ支援が頻出します。

膀胱がんの病態と疫学

膀胱がんとは、膀胱粘膜から発生する悪性腫瘍であり、その90％以上が尿路上皮癌です。男性に多く、中高年以降に発症しやすい疾患です。組織型としては尿路上皮癌が大多数を占めますが、住血吸虫感染が背景にある地域では扁平上皮癌の頻度が高くなります。深達度によって、粘膜・粘膜下層にとどまる表在性膀胱癌と、筋層に及ぶ筋層浸潤癌に大別され、治療方針が大きく異なります。

危険因子

最大の生活習慣因子は喫煙であり、非喫煙者と比較して発症リスクが二〜四倍に上昇します。職業性曝露としては芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミン、4-アミノビフェニルなど）が古典的な化学発がん物質として知られ、染料・ゴム・皮革・塗料関連の職業従事者で発症頻度が高くなります。芳香族アミンは曝露から発症までの潜伏期が数十年に及ぶこともあり、過去の職歴聴取が重要です。そのほか、慢性膀胱炎、膀胱結石による慢性刺激、骨盤部への放射線照射歴、フェナセチンやシクロホスファミドの長期使用なども危険因子となります。

症状と診断

膀胱がんの最も典型的な初発症状は無症候性肉眼的血尿であり、症例の八〜九割に認められます。痛みや排尿障害を伴わずに突然出現する血尿が特徴で、間欠的に消退するため受診が遅れることもあります。進行例では膀胱刺激症状や排尿困難、水腎症による側腹部痛が出現します。診断は尿細胞診と膀胱鏡が基本で、確定診断と深達度評価には**経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）**による組織生検が不可欠です。TURBTは表在性癌では治療を兼ねますが、筋層浸潤癌では膀胱全摘出術と尿路変向術、化学療法、放射線療法を組み合わせた集学的治療が行われます。

尿路変向術の種類

膀胱全摘出術後は新たな尿の排泄経路をつくる尿路変向術が必須です。非禁制型では回腸導管が代表で、回腸の一部を遊離して両側尿管を吻合し、もう一端を腹壁に開口してストーマを造設します。尿はストーマから持続的に流出するため尿意は消失し、常にパウチで受ける必要があります。尿管皮膚瘻も非禁制型に含まれます。禁制型ではインディアナパウチなどがあり、患者自身が自己導尿で排尿します。新膀胱造設術では腸管で代用膀胱をつくり尿道へ排尿しますが、尿意は感じられず時間を決めた排尿が必要です。

術後合併症とED

膀胱全摘出術では膀胱・前立腺・精嚢を含む広範な骨盤内郭清が行われるため、骨盤内自律神経が損傷され術後新規発症の勃起障害（ED）が高頻度に出現します。EDは器質性・心因性・混合性に分類され、骨盤内手術後のものは神経性に分類されます。神経温存術式が選択されることもあり、治療にはPDE5阻害薬、陰圧式勃起補助具、海綿体注射、陰茎プロステーシスなどがあります。心理的サポートも重要な看護介入です。

ストーマケアと生活指導

尿路ストーマ保有者への指導では、装具交換とスキンケアの自立を目指します。面板はストーマ基部より一〜二ミリ大きめにカットし、皮膚のしわを伸ばして貼付します。現在の装具は防水仕様であり、装着したままシャワー浴・入浴が可能であることを説明し、入浴制限への不安を軽減します。尿路感染予防のため一日二〇〇〇ミリリットルを目安に十分な水分摂取を促し、夜間は就寝用蓄尿バッグへ接続して長時間の排尿管理を行います。旅行や外出時は装具交換物品を複数回分予備として持参し、漏れや剥がれに備えます。社会資源としては日本オストミー協会発行のオストメイトカードや患者会の情報提供を行い、ボディイメージの変化に対する心理的ケアを継続することが大切です。

まとめ

膀胱がんは喫煙と芳香族アミン曝露を主要な危険因子とし、無症候性肉眼的血尿を初発症状とすることが多い悪性腫瘍です。診断はTURBTによる組織生検で確定し、筋層浸潤癌では膀胱全摘出術と尿路変向術が選択されます。回腸導管造設後は尿意が消失し、持続的に流出する尿をパウチで管理します。看護師はストーマセルフケアの習得支援、水分摂取と感染予防の指導、入浴可能であることの説明、勃起障害を含む合併症への対応、ボディイメージ変化に寄り添う心理的支援を包括的に提供する必要があります。