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術後に現れた勃起障害―原因を所見の整合性から読み解く

看護師国家試験 第114回 午後 第99問（状況設定問題）

国試問題にチャレンジ

114回 午後 第99問

状況設定

Aさん（57歳、男性）は、芳香族アミンを扱う化学工場に39年勤務している。 現病歴：ここ数か月で次第に尿の色が濃くなった。いきまないと排尿できなくなり、泌尿器科を受診し、採血および尿検査を受けた。 既往歴：特記すべき点なし。 生活歴：喫煙40本／日を36年間、焼酎120mLの飲酒をほぼ毎日、20年間続けている。 身体所見：顔面、四肢に浮腫なし、黒色便なし、血便なし。 検査所見：赤血球308万／μL、Hb9.9g／dL、血清アルブミン4.2g／dL、血清総ビリルビン0.2mg／dL、血糖102mg／dL、ヘモグロビンA1c＜HbA1c＞5.4％。

Aさんは術後から、これまでにはなかった勃起障害が出現した。Aさんのテストステロン値は13.5pg／mL（50歳代の基準値：4.6〜19.6pg／mL）であった。 Aさんの勃起不全（erectile dysfunction）の原因で考えられるのはどれか。

  1. 1.性ホルモン分泌の低下
  2. 2.神経損傷
  3. 3.糖尿病（diabetes mellitus）
  4. 4.喫煙
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対話形式の解説

博士博士
今回は膀胱全摘出術後に新規出現した勃起不全（ED）の原因究明じゃ。臨床推論の良い練習になる問題じゃよ。
サクラサクラ
EDの原因にはどんなものがあるんですか？
博士博士
大きく器質性と心因性に分けられる。器質性はさらに血管性、神経性、内分泌性、薬剤性に分類される。Aさんの選択肢はそれぞれ違うカテゴリーじゃ。
サクラサクラ
性ホルモン分泌低下は内分泌性EDですね。
博士博士
そうじゃ。代表的なのはテストステロン低下による男性性腺機能低下症じゃ。Aさんのテストステロン値は13.5pg/mLで、50歳代基準（4.6〜19.6pg/mL）の範囲内じゃから、これは否定的じゃ。
サクラサクラ
糖尿病は？神経障害と血管障害でEDが起こるんですよね。
博士博士
その通りじゃ。糖尿病は神経性・血管性両方に関与するEDの代表原因じゃが、Aさんは血糖102mg/dL、HbA1c 5.4％で糖尿病の診断基準を満たさん。
サクラサクラ
喫煙はどうですか？40本×36年は確実にリスクですよね。
博士博士
喫煙は動脈硬化を介する血管性EDのリスク因子じゃ。じゃが、ここで重要なのは「時間的経過」じゃ。Aさんは「術後から」EDが出現しておる。長年の喫煙者でも術前にはEDがなかった。喫煙だけでは「術後の急性発症」を説明できんのじゃ。
サクラサクラ
だから神経損傷が最有力なんですね。
博士博士
その通り。膀胱全摘出術は膀胱だけでなく、前立腺、精嚢、その周囲のリンパ節と組織を広範に切除する大手術じゃ。骨盤内には勃起を制御する自律神経（骨盤神経、陰部神経、下腹神経）が走っており、これらが損傷されやすい。
サクラサクラ
神経温存術式というのはあるんですか？
博士博士
あるぞ。前立腺全摘や膀胱全摘では、性機能温存のため神経温存術式（nerve-sparing surgery）が開発されておる。じゃがこれはがんの局在と進展度次第で、根治性を優先する場合は神経も合わせて切除されることがある。
サクラサクラ
術後EDの治療法はあるんですか？
博士博士
いくつかある。第一選択はPDE5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル）じゃ。陰茎海綿体平滑筋を弛緩させて血流を増やす作用がある。他に陰圧式勃起補助具、海綿体注射、最終手段として陰茎プロステーシスがある。
サクラサクラ
PDE5阻害薬って心疾患の人は使えるんでしたっけ？
博士博士
良い指摘じゃ。硝酸薬と併用すると重篤な低血圧を起こすため絶対禁忌じゃ。狭心症で硝酸薬を使っておる患者には使えん。
サクラサクラ
術後EDは身体的問題だけでなく心理的影響も大きいですよね。
博士博士
非常に大きい。男性性のアイデンティティに関わる問題じゃから、患者本人だけでなくパートナーも含めた話し合いが重要じゃ。看護師は受容過程に寄り添い、必要なら専門外来や心理職へのリファーも検討する。
サクラサクラ
術前に「EDが起こる可能性がある」と説明することも大事ですね。
博士博士
その通りじゃ。インフォームド・コンセントの一環として術前説明に含めるべき内容じゃ。術後に「聞いていなかった」とならぬよう、性機能への影響も率直に共有することが信頼関係につながる。
サクラサクラ
臨床推論では「時間的経過」と「所見の整合性」が判断の鍵なんですね。
博士博士
うむ。原因が複数考えられるときは、症状の出現時期と既存所見の整合性で絞り込む。これが看護アセスメントの核心じゃよ。

POINT

膀胱全摘出術後に新規発症するEDの主因が骨盤内自律神経の損傷であることを、時間的経過と所見の整合性から判断できるかを問う問題。

解答・解説

正解は2です

問題文：Aさんは術後から、これまでにはなかった勃起障害が出現した。Aさんのテストステロン値は13.5pg／mL（50歳代の基準値：4.6〜19.6pg／mL）であった。 Aさんの勃起不全（erectile dysfunction）の原因で考えられるのはどれか。

解説：正解は 2 です。勃起は陰茎海綿体の血管拡張・血流増加と、それを制御する骨盤内自律神経（骨盤神経・陰部神経・下腹神経）の協調により生じる。膀胱全摘出術では膀胱・前立腺・精嚢周囲を広範に郭清するため、骨盤内自律神経の損傷が高頻度で生じ、術後に新規発症する勃起不全（ED）の最大原因となる。Aさんはテストステロン値が基準範囲内、血糖・HbA1cも正常で、長年の喫煙はあるものの「術後から急に出現」したという経過から、神経損傷が最も整合性の高い原因と判断できる。

選択肢考察

  1. ×1.  性ホルモン分泌の低下

    Aさんのテストステロン値は13.5pg/mLで50歳代基準範囲（4.6〜19.6pg/mL）内。性腺機能低下症によるEDは否定的。

  2. ○2.  神経損傷

    膀胱全摘出術では膀胱・前立腺・精嚢周囲の郭清により骨盤内自律神経が損傷されやすく、術後新規ED の最大原因となる。「術後から出現」という時間的経過と整合する。

  3. ×3.  糖尿病（diabetes mellitus）

    糖尿病は血管障害と神経障害を介してEDを引き起こすが、Aさんは血糖102mg/dL、HbA1c 5.4％と正常で糖尿病の診断基準を満たさない。

  4. ×4.  喫煙

    喫煙は動脈硬化を介してEDのリスクを高めるが慢性経過で進行する。Aさんは長年の喫煙にもかかわらず術前にEDはなかったため、「術後の急性発症」を喫煙単独では説明しにくい。

EDの原因分類：①器質性（血管性、神経性、内分泌性、薬剤性）、②心因性、③混合性。骨盤内手術（膀胱全摘出、前立腺全摘出、直腸切除など）は神経性EDの代表的原因で、神経温存術式（nerve-sparing surgery）の発達により温存可能なケースもあるが、がんの根治性とのバランスで選択される。術後EDへの治療：PDE5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル）、陰圧式勃起補助具、海綿体注射、陰茎プロステーシス。心理的サポートとパートナーを含めた性生活の話し合いも重要。

膀胱全摘出術後に新規発症するEDの主因が骨盤内自律神経の損傷であることを、時間的経過と所見の整合性から判断できるかを問う問題。

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※公式問題・正答は厚生労働省公開資料をもとに整理しています。