下垂体疾患の病態と手術

下垂体は視床下部の真下にぶら下がるように位置し、頭蓋底の中央にあるトルコ鞍と呼ばれるくぼみの中に収まっている、小指の先ほどの小さな内分泌器官です。小さいながらも全身のホルモン分泌を統括する司令塔であり、ここに異常が生じると全身のさまざまな器官に影響が及びます。下垂体は発生学的にも機能的にも異なる前葉と後葉に分かれており、それぞれが分泌するホルモンの種類も役割もまったく違うことを最初に押さえておきましょう。

下垂体のホルモンと視床下部との関係

下垂体前葉から分泌されるホルモンは六種類あります。身体の成長を促す成長ホルモン(GH)、乳腺の発達と乳汁分泌を促すプロラクチン(PRL)、副腎皮質を刺激してコルチゾール分泌を促す副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)、甲状腺を刺激する甲状腺刺激ホルモン(TSH)、そして性腺を刺激する黄体形成ホルモン(LH)と卵胞刺激ホルモン(FSH)です。これらは視床下部から放出される放出ホルモンの指令を受けて分泌され、標的器官のホルモン濃度によってフィードバック調節されています。

一方、下垂体後葉から分泌されるのは、腎集合管での水の再吸収を促す**抗利尿ホルモン(ADH、バソプレシン)**と、子宮収縮や射乳を促すオキシトシンの二つです。これらは下垂体後葉で作られているのではなく、視床下部の神経細胞で産生されたものが軸索を通って後葉まで運ばれ、そこから血中に放出されるしくみになっています。

下垂体腺腫の分類と症状

下垂体に発生する腫瘍で最も多いのが下垂体腺腫で、これは前葉の細胞から発生する良性腫瘍です。ホルモンを過剰に分泌する機能性腺腫と、ホルモンを産生しない非機能性腺腫に分けられます。

機能性腺腫のなかで最も頻度が高いのがプロラクチノーマです。女性では乳汁漏出と無月経が、男性では性欲低下や勃起障害が現れます。治療はカベルゴリンやブロモクリプチンといったドパミン作動薬が第一選択で、薬物で腫瘍が縮小することが多いのが特徴です。次に重要なのが成長ホルモン産生腫瘍で、骨端線が閉鎖した成人で発症すると**先端巨大症(末端肥大症)**となり、眉弓や頬骨、下顎が突出し、鼻や口唇が肥大し、手足が大きくなって靴のサイズが変わるといった外見の変化が現れます。糖尿病、高血圧、心肥大、睡眠時無呼吸症候群、大腸ポリープ、手根管症候群などの合併症を伴いやすく、診断には血中IGF-1高値と経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)でのGH抑制不全が用いられます。ACTH産生腫瘍はクッシング病を引き起こし、中心性肥満、満月様顔貌、水牛様肩、皮膚線条、糖尿病、骨粗鬆症などを呈します。

非機能性腺腫はホルモン症状を示さないため、腫瘍が大きくなって視交叉を下から圧迫し、両眼の外側の視野が欠ける両耳側半盲で発見されることがしばしばあります。

手術と術後管理

下垂体腺腫の標準術式は**経鼻的経蝶形骨洞法(Hardy手術)**で、鼻腔から蝶形骨洞を経由してトルコ鞍に到達し腫瘍を摘出する低侵襲な方法です。開頭を要さないため患者の負担は軽い一方で、髄液漏や下垂体機能低下症などの合併症に注意が必要です。

下垂体を広範に切除した場合、前葉ホルモンと後葉ホルモンが同時に欠乏する汎下垂体機能低下症となります。なかでもACTH欠乏による副腎不全は周術期の生命予後に直結するため、ヒドロコルチゾンの補充が最優先されます。TSH欠乏には甲状腺ホルモン、ゴナドトロピン欠乏には性ホルモン、GH欠乏には必要に応じて成長ホルモンを補います。後葉のADHが欠乏すると尿濃縮ができず、多尿、低比重尿、強い口渇を呈する中枢性尿崩症となり、**酢酸デスモプレシン(DDAVP)**を点鼻または内服で補充します。

まとめ

下垂体はトルコ鞍に収まる小さな器官ですが、前葉から六種類、後葉から二種類のホルモンを介して全身を制御しています。下垂体腺腫はプロラクチノーマが最多で、成長ホルモン産生腫瘍は先端巨大症、ACTH産生腫瘍はクッシング病を起こし、非機能性腺腫では視交叉圧迫による両耳側半盲が手掛かりとなります。標準術式は経鼻的経蝶形骨洞法であり、術後は汎下垂体機能低下症と中枢性尿崩症に対するホルモン補充、特にヒドロコルチゾンとデスモプレシンの管理が重要となります。看護師は尿量、電解質、血糖、血圧、髄液漏の有無を継続的に観察する必要があります。