弁膜症の病態と管理

心臓弁膜症とは、心臓の弁が正常に機能しなくなり、血液の流れに異常をきたす疾患の総称です。今回は弁膜症の病態と管理について解説します。

弁膜症の総論

心臓には血液の逆流を防ぐために4つの弁があります。左心系には僧帽弁（左房と左室の間）と大動脈弁（左室と大動脈の間）、右心系には三尖弁（右房と右室の間）と肺動脈弁（右室と肺動脈の間）が存在します。弁の機能障害には、弁が開きにくくなり血液の流れが妨げられる狭窄症と、弁が完全に閉じず血液が逆流する閉鎖不全症の2種類があります。

大動脈弁狭窄症（AS）

大動脈弁狭窄症は、後天性原因として加齢に伴う動脈硬化性変化と弁尖の石灰化が最も多く、高齢化に伴って増加しています。そのほか先天性二尖弁やリウマチ性も原因となります。

病態としては、弁口面積の狭小化により左室から大動脈への血液駆出が障害され、左室には圧負荷がかかります。これにより左室は壁が厚くなる求心性肥大を起こし、心筋酸素需要が増加します。

古典的3徴として、①狭心症、②失神、③心不全が知られています。これらの症状が出現すると予後は急速に悪化するため、手術適応となります。聴診では胸骨右縁第2肋間で収縮期駆出性雑音が聴かれ、頸部に放散します。心電図では左室肥大所見、心エコーでは弁口面積や圧較差を評価します。治療は外科的弁置換術が基本ですが、高齢や手術リスクの高い患者には**経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI／TAVR）**が行われます。

僧帽弁狭窄症（MS）

僧帽弁狭窄症の主な原因はリウマチ熱の既往であり、中高年女性に多くみられますが、日本では減少傾向にあります。僧帽弁の開放が不十分となり、左房から左室への血液流入が妨げられ、左房内圧が上昇します。その結果、肺静脈圧・肺毛細血管圧が上昇し、労作時呼吸困難や起座呼吸といった肺うっ血症状が出現します。

進行すると左房拡大から心房細動を合併し、左房内に血栓が形成されて心原性脳塞栓症を起こす危険があります。さらに肺高血圧から右心不全に至ります。聴診では心尖部で拡張期ランブル、Ⅰ音亢進、開放音（opening snap）が聴取されます。治療は軽症では利尿薬やβ遮断薬、心房細動合併例ではワルファリンによる抗凝固療法が行われ、弁口面積1.5cm²以下の有症状例では経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）や外科的弁置換・形成術が選択されます。

その他の弁膜症

僧帽弁閉鎖不全症（MR）は、収縮期に左室から左房へ血液が逆流し、左房と左室に容量負荷がかかります。大動脈弁閉鎖不全症（AR）は、拡張期に大動脈から左室へ血液が逆流する病態です。

弁置換術と抗凝固療法

弁置換術には機械弁と生体弁があり、術後の抗凝固療法が異なります。機械弁を使用した場合は血栓形成のリスクが高いため、生涯にわたるワルファリン内服が必要で、PT-INRは2.0〜3.0を目標に管理します。一方、生体弁では3か月程度の抗凝固療法後、抗血小板薬に切り替えます。

ワルファリン療法と看護のポイント

ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子（II・VII・IX・X、プロテインC・S）の合成を阻害する経口抗凝固薬です。効果はPT-INRで評価し、機械弁では2.0〜3.0、その他疾患では1.6〜3.0で管理されます。

禁忌食品として納豆は最重要であり、納豆菌が腸内でビタミンK2を大量に産生するため作用が著しく減弱します。クロレラ、青汁、モロヘイヤの多量摂取も避けます。緑黄色野菜は極端な制限は不要ですが、摂取量を一定に保つことが大切です。観察項目としては、皮下出血、歯肉出血、血尿、血便、黒色便などの出血傾向を早期に発見することが重要です。心房細動を合併している患者では、脳塞栓症の予防のため確実な内服支援を行います。

まとめ

弁膜症は狭窄症と閉鎖不全症に大別され、高齢化に伴い大動脈弁狭窄症が増加しています。僧帽弁狭窄症はリウマチ熱を背景に心房細動や脳塞栓症を合併しやすく、抗凝固療法の管理が鍵となります。弁置換術後はワルファリンの服薬指導と出血傾向の観察、食事指導を含めた包括的な看護が求められます。