大動脈弁狭窄症の聴診トレーニング!カルシウムが弁を固める恐怖

正解は2です

問題文：後天性の大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）について正しいのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 2 の「弁尖の石灰化による。」と 4 の「収縮期に心雑音を聴取する。」です。後天性の大動脈弁狭窄症は、加齢に伴う動脈硬化や石灰化沈着により大動脈弁尖が硬化・肥厚し、左室から大動脈への駆出が妨げられる弁膜症です。弁口面積が狭くなった弁を血液が高速で通過するため、収縮期に駆出性心雑音（ハーシュ・マーマー）を聴取します。胸骨右縁第2肋間が最強点で、頸部に放散することが多いです。圧負荷を受けた左室は代償的に求心性肥大（壁が厚くなる）を起こし、心筋酸素需要は増加します。

選択肢考察

1. ×1.  二尖弁が多い。

   大動脈二尖弁は先天性の大動脈弁奇形で、若年〜中年での大動脈弁狭窄症の代表的原因。設問は「後天性」なので、加齢性の石灰化が主因となり二尖弁は当てはまらない。

2. ○2.  弁尖の石灰化による。

   後天性大動脈弁狭窄症の最大の原因は、加齢や動脈硬化に伴う弁尖へのカルシウム沈着・石灰化である。弁が硬く厚くなり開放制限を生じる。

3. ×3.  左室壁は徐々に薄くなる。

   狭窄により左室は強い圧負荷を受け、心筋が肥厚して求心性肥大を起こす。すなわち左室壁は薄くなるのではなく厚くなる。

4. ○4.  収縮期に心雑音を聴取する。

   狭くなった弁を血液が収縮期に高速で通過することで、胸骨右縁第2肋間を最強点とする駆出性収縮期雑音（ハーシュ・マーマー）が聴取される。頸部への放散も特徴的。

5. ×5.  心筋の酸素消費量は減少する。

   圧負荷による左室肥大と収縮力増大により心筋酸素需要は増加する。冠血流の予備能は低下するため、狭心症・失神・心不全の3徴を呈しやすい。

大動脈弁狭窄症の三大症状は「狭心症（angina）」「失神（syncope）」「心不全（heart failure）」で、頭文字をとってASS（またはASH）と覚える。これらが出現すると平均余命が大きく短縮するため、症候性となれば外科的治療（弁置換術）や経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI/TAVR）の適応が検討される。高齢化社会の進展とともに後天性ASの患者は増加しており、聴診で粗い収縮期駆出性雑音を捉えることはスクリーニングとしても重要である。