僧帽弁狭窄症のすべて！左房圧上昇から始まる肺うっ血の連鎖

正解は2です

問題文：僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）について正しいのはどれか。

解説：正解は 2 です。僧帽弁狭窄症は左心房と左心室の間にある僧帽弁の開放が不十分になる疾患で、左心房から左心室への血液流入が妨げられます。その結果、血液が左心房に滞留して左心房内圧が上昇し、さらに肺静脈圧・肺毛細血管圧も上昇するため、労作時呼吸困難や起座呼吸などの肺うっ血症状が出現します。選択肢2の「左心房内圧が上昇する」が病態生理の中核を突いた正しい記述です。

選択肢考察

1. ×1.  弁口面積が拡大する。

   僧帽弁狭窄症では弁尖の癒合・肥厚・石灰化により弁口面積は縮小する。正常弁口面積は4〜6cm²だが、重症では1cm²未満まで狭くなることもある。拡大ではなく縮小が病態の本質である。

2. ○2.  左心房内圧が上昇する。

   拡張期に左心房から左心室への血流が弁狭窄で妨げられるため、左心房に血液が滞留し内圧が上昇する。続いて肺静脈・肺毛細血管へのうっ血が波及し、労作時呼吸困難、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難、喀血などの症状を呈する。

3. ×3.  狭心痛を合併することが多い。

   狭心痛は冠動脈狭窄による心筋虚血で起こる症状で、僧帽弁狭窄症の直接的な合併症ではない。本疾患の主な合併症は心房細動、左房内血栓とそれに伴う心原性脳塞栓症、肺高血圧、右心不全である。

4. ×4.  弁尖の先天的な3尖化が原因となる。

   成人の僧帽弁狭窄症の大半はリウマチ熱の後遺症である。近年では加齢に伴う弁輪石灰化も原因となる。僧帽弁は本来2尖弁（前尖・後尖）であり、3尖化という先天異常は病因として一般的ではない（大動脈二尖弁とは異なる話）。

5. ×5.  胸骨右縁第2肋間で心雑音を聴取する。

   胸骨右縁第2肋間は大動脈弁領域で、大動脈弁狭窄症や閉鎖不全症の雑音聴取部位。僧帽弁の聴診部位は左第5肋間鎖骨中線上（心尖部）で、拡張期ランブル（低調性の雑音）が特徴的。

僧帽弁狭窄症は日本では減少傾向だが、リウマチ熱の既往がある中高年女性に多い。病態が進行すると左房拡大→心房細動→左房内血栓→心原性脳塞栓症、さらに肺高血圧→右心不全へと進展する。治療は軽症では利尿薬・β遮断薬による対症療法、心房細動合併例では抗凝固療法（ワルファリン）を行う。弁口面積が1.5cm²以下の有症状例では経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）や外科的弁置換術・弁形成術が検討される。聴診では心尖部で拡張期ランブル、Ⅰ音亢進、開放音（opening snap）が三徴候とされる。心エコーは診断の第一選択で、弁口面積、圧較差、左房径、肺動脈圧などを評価する。