移植後GVHDの退院指導

正解は 2 ・ 4 です

問題文：Aさん（ 26歳、男性）は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病（ acute leukemia ）を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。 身体所見：意識清明、体温 37.2℃、呼吸数 17/分、脈拍 124/分、血圧 96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞ 97%（ room air ）、両下肢に散在する出血斑あり。 検査所見：Hb 5.1g/dL、白血球 44,960/μL、血小板 1.5万/μL、総ビリルビン 1.1mg/dL、尿素窒素 19.4mg/dL、クレアチニン 0.76mg/dL、CRP 2.2mg/dL。 胸部エックス線：縦郭・心陰影・肺野に異常なし。 造血幹細胞移植後、生着が確認された。皮膚にStageⅠの移植片対宿主病（ graft versus host disease ）を発症したが、免疫抑制薬の内服を継続しつつ退院することになった。 Aさんの退院に向けた看護師の指導で正しいのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は2と4です。免疫抑制薬内服中は易感染状態にあるため、食中毒リスクの高い生魚介類や生食は控える必要があります（選択肢2）。また、皮膚GVHD発症中は紫外線刺激でGVHDの増悪や皮膚癌リスクが高まるため、直射日光を避け日焼け対策を徹底します（選択肢4）。免疫力が健常者レベルに回復するには移植後1〜2年を要するため、生活指導は長期的視点で行います。

選択肢考察

1. × 1.  ｢皮膚の状態がよくなれば免疫抑制薬は中止してください｣

   免疫抑制薬は血中濃度をもとに医師が漸減します。自己中断は急性GVHDの再燃や移植片拒絶につながるため絶対に避けるべき行為で、指導として誤っています。

2. ○ 2.  ｢加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう｣

   生魚・生肉・生卵・ナチュラルチーズなどにはリステリア菌やノロウイルスなどの食中毒原因菌が含まれる可能性があり、免疫抑制下では重症化しやすくなります。十分加熱したものを摂取するよう指導します。

3. × 3.  ｢インフルエンザワクチンの接種は避けてください｣

   インフルエンザワクチンは不活化ワクチンで、移植後6〜12か月以降、慢性GVHDの増悪がなければ接種可能です。むしろ感染予防のために推奨される対応であり、「避けて」は誤りです。

4. ○ 4.  ｢直射日光に当たらないようにしましょう｣

   紫外線は皮膚GVHDを悪化させ、二次性皮膚癌のリスクも高めます。日傘・帽子・長袖・UVカット剤などで遮光し、屋外活動の時間帯も工夫するよう指導します。

5. × 5.  ｢入浴は最小限にしてください｣

   清潔保持は感染予防の基本で、入浴制限はありません。ただし熱湯や強い摩擦は避け、入浴後の保湿ケアを行います。公衆浴場や循環風呂はレジオネラ感染リスクから当面避けます。

造血幹細胞移植後のGVHDには急性（100日以内）と慢性があり、皮膚・肝臓・消化管が標的となります。退院指導では、内服管理（免疫抑制薬・抗菌薬・ST合剤など）、感染予防（手洗い・マスク・生食回避）、皮膚ケア（保湿・紫外線対策）、ワクチン接種スケジュール、発熱・皮疹・下痢時の早期受診を含めます。生ワクチンは移植後24か月以降かつ免疫抑制薬終了後が原則です。