末期腎不全の緊急透析 ― 体液過剰が招く心不全

正解は 2 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（ 56 歳、男性、会社員）は、デスクワークが多い仕事をしている。40 歳時の会社の健康診断で 2 型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus ）と診断され、紹介されたクリニックで血糖降下薬を処方されて内服を継続していた。50 歳ころから視力の低下と持続性蛋白尿を指摘され、腎臓内科を受診し食事指導を受けた。しかし、仕事が忙しく食事指導の内容を守れていなかった。1 年前から、足のしびれが出現するようになった。 Aさんは、3 か月前に末期腎不全（ end - stage renal failure ）の状態で腎代替療法（血液透析）が必要であると腎臓内科の医師から説明された。シャント造設のための入院を予定していたが、仕事が忙しく延期となっていた。1 週前から感冒症状があり、体重増加、全身浮腫、全身倦怠感、呼吸苦が出現したため、緊急入院となった。透析用のカテーテルを挿入し、緊急血液透析を行った。 入院時の身体所見：体重 73 kg（ 1 週間で 4 kg増加）、血圧 178 / 105 mmHg。 入院時の検査所見：Hb 9.5 g /dL、血清尿素窒素 72 mg /dL、血清クレアチニン 9.0 mg /dL、血清カリウム 6.8 mEq /L、血清ナトリウム 138.5 mEq /L。緊急入院時のAさんの胸部エックス線写真を別に示す。 Aさんが緊急血液透析となった病態で正しいのはどれか。

解説：正解は 2 の心不全です。Aさんは1週間で4 kgの体重増加、全身浮腫、呼吸苦、血圧178/105 mmHgと体液過剰による溢水状態を呈しています。末期腎不全では水分・ナトリウム排泄能が著しく低下しており、心臓への前負荷・後負荷が増大し『腎心症候群』としての心不全・肺水腫に至ります。胸部X線で心拡大と肺うっ血（カーリーB線、バタフライ陰影など）を確認できれば診断的で、これが緊急血液透析の適応（体液過剰）を満たします。

選択肢考察

1. × 1.  貧血（ anemia ）

   Hb 9.5 g/dLは慢性腎不全に伴う腎性貧血として矛盾せず、実際にある。しかし貧血単独は緊急血液透析の適応ではない。エリスロポエチン製剤・鉄剤などで対応する慢性合併症。

2. ○ 2.  心不全（ heart failure ）

   体重＋4 kg/週、全身浮腫、呼吸苦、高血圧178/105 mmHgは体液過剰に起因する心不全・肺水腫の所見。胸部X線上の心拡大・肺うっ血像と合わせて緊急透析の適応（体液過剰）となる。

3. × 3.  低カリウム血症（ hypokalemia ）

   血清カリウム6.8 mEq/Lは高カリウム血症であり低カリウム血症ではない。正常値は3.5〜5.0 mEq/L。K 6.0以上は致死性不整脈のリスクで緊急透析の適応にもなる。

4. × 4.  低ナトリウム血症（ hyponatremia ）

   血清ナトリウム138.5 mEq/Lは基準範囲内（135〜145）で異常なし。低ナトリウム血症ではない。

緊急血液透析の絶対的適応は『AIUEO』で覚えると便利：A=Acidosis（重度代謝性アシドーシスpH<7.15）、I=Intoxication（薬物中毒）、U=Uremia（尿毒症症状：意識障害・けいれん・心膜炎など）、E=Electrolyte（電解質異常、特にK>6.0 mEq/L）、O=Overload（体液過剰による肺水腫・心不全）。Aさんはこのうち『Overload（心不全・肺水腫）』と『Electrolyte（高K血症）』の2つを同時に満たす。末期腎不全での心不全は『腎心症候群2型または4型』と呼ばれ、透析導入の最大の理由のひとつ。透析導入後は適切なシャント造設・ドライウェイト管理・塩分水分制限が必須となる。