両側胸水のAさんに適した体位は？セミファウラー位が楽な理由

正解は 4 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（ 60 歳、男性、元建設業）は、妻（ 57 歳）と 2 人暮らし。2 年前に悪性胸膜中皮腫（ malignant pleural mesothelioma ）と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2 週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。 バイタルサイン：体温 36.0 ℃、呼吸数 24 /分、脈拍 92 /分、血圧 126 / 88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈 SpO 2 〉 86 ～ 90 %（ room air ）。 身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。 血液所見：赤血球 370万 /μL、Hb 8.8 g /dL、白血球 6,700 /μL、総蛋白 5.2 g /dL、アルブミン 3.8 g /dL、CRP 1.5 mg /dL。 動脈血液ガス分析（ room air ）：pH 7.31 、動脈血二酸化炭素分圧〈 PaCO 2 〉 40 Torr 、動脈血酸素分圧〈 PaO 2 〉 63 Torr 。 胸部エックス線写真：胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。 入院後、症状緩和のためモルヒネの内服と経鼻カニューレによる酸素療法 2 L /分が開始された。経皮的動脈血酸素飽和度〈 SpO 2 〉は 95 %前後で維持されるようになったが、Aさんは夜間の息苦しさを訴えている。 Aさんの呼吸困難を緩和するための体位で適切なのはどれか。

解説：正解は 4 のセミファウラー位です。両側下肺野に胸水が貯留している状態では、上体を30〜45度程度起こすことで腹部臓器による横隔膜の圧迫が軽減し、胸郭が拡張しやすくなります。その結果、呼吸面積が増え、換気量が増加して呼吸困難が和らぎます。また胸水は重力で下方に移動するため上肺野での換気・ガス交換の効率が保たれます。

選択肢考察

1. × 1.  半腹臥位

   半腹臥位は腹部を圧迫し横隔膜運動を妨げやすい。両側胸水貯留と悪性胸膜中皮腫では胸痛も強く、腹臥位系の体位は呼吸困難を悪化させる。

2. × 2.  右側臥位

   胸水は両側性に貯留しており、片側臥位では下側になった肺が圧迫されてガス交換がむしろ低下する恐れがある。一側性胸水で健側を下にする場合はあるが、本症例は両側性のため不適。

3. × 3.  左側臥位

   右側臥位と同様に両側性胸水の病態では呼吸困難の緩和につながりにくい。圧迫される肺のガス交換が低下し、夜間の息苦しさを悪化させうる。

4. ○ 4.  セミファウラー位

   上体を30〜45度挙上することで横隔膜が下降し胸郭が広がりやすくなる。腹部臓器の圧迫が減り、肺の拡張スペースが確保される。起坐位に近い姿勢のうち睡眠や長時間維持に適した体位で、夜間の呼吸困難緩和に第一選択となる。

がん患者の呼吸困難に対する緩和ケアでは、体位調整・酸素療法・モルヒネなどのオピオイド・送風（うちわや扇風機）・環境調整（湿度、室温）を組み合わせる。モルヒネは呼吸中枢の感受性を低下させ息切れ感を和らげる効果があり、悪性腫瘍による難治性呼吸困難には少量から導入される。セミファウラー位に加えてオーバーテーブルに枕を置いて前傾姿勢をとる『起坐呼吸様』の姿勢も有効で、呼吸補助筋が働きやすくなる。