独居COPD高齢者の退院指導、感染予防と栄養支援が2本柱

正解は 1 ・ 4 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作＜ADL＞は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。 1週前から日常生活動作＜ADL＞でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL／日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。 受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24／分、脈拍94／分、整、血圧138／88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞82％（room air）。 動脈血液ガス分析（room air）：動脈血酸素分圧＜PaO 2 ＞45Torr、動脈血二酸化炭素分圧＜PaCO 2 ＞58Torr。 検査所見：赤血球420万／μL、Hb10.3g／dL、白血球9,500／μL、総蛋白5.8g／dL、アルブミン3.4g／dL、空腹時血糖98mg／dL、CRP10.1mg／dL。 医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）の急性増悪と診断された。 この設問は、＜前問＞の続きの設問となります。 Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患＜COPD＞（chronic obstructive pulmonary disease）の治療は、在宅酸素療法＜HOT＞は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは、看護師に｢退院後も自宅で生活したい｣と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。 Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説：正解は 1 と 4 です。Aさんは75歳独居・支援者なし・インスタント食品中心の偏った食生活があり、COPDの急性増悪を繰り返せば生命予後に直結します。感染が急性増悪の主要因のため肺炎球菌ワクチン接種による重症化予防（選択肢1）、偏食と低栄養を改善するための配食サービスの活用（選択肢4）がAさんの生活背景に即した適切な指導です。

選択肢考察

1. ○ 1.  肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。

   COPDは急性増悪の7〜8割が感染誘因で、肺炎球菌感染は重症化の主因。65歳以上・COPDはワクチン接種推奨対象で、インフルエンザワクチンとの併用が予後改善に有効。

2. × 2.  水分を制限するよう指導する。

   水分制限は痰の粘稠度を上げ喀出困難にする。心不全合併など特別な理由がなければCOPD患者には十分な水分補給が必要。

3. × 3.  糖分を制限するよう指導する。

   Aさんは空腹時血糖98で糖尿病なし。むしろCOPDでは高エネルギー・高蛋白の栄養摂取が推奨され、安易な糖分制限は低栄養を悪化させる。

4. ○ 4.  配食サービスの利用を勧める。

   独居・支援者なし・インスタント食品中心という背景に対し、栄養バランスの整った食事を届ける配食サービスは低栄養と呼吸筋消耗を防ぎ、急性増悪予防にも寄与する適切な社会資源。

5. × 5.  毎日の散歩を勧める。

   適度な運動（呼吸リハビリ）は重要だが、4階の階段昇降で既に日常生活の活動量は確保されている。個別状態を無視して『毎日の散歩』を一律に勧めるのは過剰となる可能性があり不適切。

COPD患者の生活指導は、①感染予防（ワクチン接種・手洗い・口腔ケア）、②栄養療法（高エネルギー・高蛋白・少量頻回・BCAA活用）、③呼吸リハビリ（口すぼめ呼吸・腹式呼吸・上肢運動・持久力訓練）、④禁煙継続、⑤増悪の早期受診（呼吸困難増強・痰の膿性化・発熱）、⑥必要時HOTや訪問看護の導入が柱。独居高齢者は配食・訪問看護・地域包括支援センターなどの社会資源を活用することが急性増悪予防と在宅療養継続の鍵となる。