移植患者の退院指導！なぜグレープフルーツはNGなのか

正解は 2 です

問題文：次の文を読み問いに答えよ。 Aさん（47歳、男性、会社員）は妻と2人暮らしで、自宅の室内で犬を飼っている。15年前に慢性糸球体腎炎（chronic glomerulonephritis）と診断され、徐々に腎機能低下が認められたので、2年前から慢性腎不全（chronic renal failure）のため血液透析療法を週3回受けている。今回、弟から腎臓の提供の申し出があり、生体腎移植の目的で入院した。入院3日、Aさんの生体腎移植手術は予定通り終了した。 この設問は、＜前問＞の続きの設問となります。 Aさんは術前からタクロリムスなど複数の免疫抑制薬を服用している。Aさんは｢移植したら免疫抑制薬を飲む必要があることは分かっているのですが、退院後は何に気を付ければよいですか｣と看護師に質問した。 Aさんへの看護師の説明で適切なのはどれか。

解説：正解は 2 です。タクロリムスやシクロスポリンはCYP3A4という酵素で代謝されるが、グレープフルーツ（とその果汁）に含まれるフラノクマリン類がCYP3A4を不可逆的に阻害するため、薬物の代謝が遅れて血中濃度が上昇し、腎障害・神経症状・高血糖などの副作用が増強する。数日間にわたり影響が残るため、移植後は継続的にグレープフルーツやその加工品の摂取を避けるよう指導する。

選択肢考察

1. × 1.  ｢犬は今まで通り室内で飼育できます｣

   免疫抑制状態ではペットから感染する人獣共通感染症（パスツレラ症、カプノサイトファーガ感染、皮膚糸状菌症など）のリスクが上がる。飼育自体を禁止するわけではないが、口移しや糞尿処理、引っかき傷の管理などの注意が必要で、「今まで通り」は不適切。

2. ○ 2.  ｢グレープフルーツは摂取しないでください｣

   カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）の血中濃度を著しく上昇させ、腎毒性や神経毒性を招く。ジュースや加工食品も含めて継続的な回避が必要。

3. × 3.  ｢感染予防のため風疹のワクチン接種をしてください｣

   風疹ワクチンは生ワクチンであり、免疫抑制薬服用中は弱毒化されたウイルスでも発症しうるため接種は禁忌。移植希望者は移植前に生ワクチンを済ませておくのが原則。

4. × 4.  ｢薬を飲み忘れたときは2回分をまとめて服用してください｣

   まとめ飲みは血中濃度を急上昇させ、腎障害や中毒症状を引き起こす。一般的には気づいた時点で1回分を服用し、次の服用が近ければスキップする。自己判断せず医療者に相談することが重要。

免疫抑制療法中の生活指導では、（1）生ワクチン（麻疹、風疹、水痘、ムンプス、BCG、黄熱、ロタ）接種は禁忌、（2）グレープフルーツに加えセイヨウオトギリソウ（セントジョーンズワート）はCYP3A4を誘導して逆に血中濃度を下げるため併用禁忌、（3）生肉・生卵・生魚介・未殺菌乳製品などを避ける食事指導、（4）ペットは飼育継続可能なことも多いが、口移しをしない・爪を切る・手洗い徹底・糞尿はマスクと手袋で処理するなどの予防が推奨される、（5）人混みではマスクを着用、といったポイントがある。