余命4か月、Aさんの『自宅で過ごしたい』を叶える退院前カンファレンスの優先順位

正解は 4 です

問題文：次の文を読み以下の問いに答えよ。 Aさん（ 57 歳、男性）は、妻（ 55 歳）と長女（ 28 歳）の 3 人暮らし。4 年前に直腸癌（ rectal cancer ）と診断され、手術を受けてストーマを造設した。その後、Aさんは直腸癌を再発し、治療を行ったが効果がなく、腹部のがん疼痛を訴えたため、疼痛をコントロールする目的で入院した。主治医からAさんと家族に余命 4 か月程度と告知され、Aさんは「痛みは取り除いてほしいが、延命治療は望まない。自宅で好きなことをして過ごしたい」と話している。現在、Aさんはオキシコドン塩酸塩を 1 日 2 回内服し、痛みがなければ日常生活動作〈 ADL 〉は、ほぼ自立している。 Aさんは退院後に訪問診療と訪問看護を利用することになり、今後の支援の方向性を確認するため、退院前にAさんと家族も参加するカンファレンスを開催した。 カンファレンスで確認する内容で最も優先度が高いのはどれか。

解説：正解は 4 です。終末期ケアの基本は、患者本人の意思を尊重し生活の質（QOL）を最大限に保つことにあり、その出発点として本人が残された時間で何をしたいかを具体的に共有することが欠かせません。Aさんは既に『延命は望まない、自宅で好きなことをしたい』と明確な意思表示をしており、退院前カンファレンスではこの『好きなこと』の中身を患者・家族・医療介護チームで共有することが、支援計画の軸になります。ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の考え方に沿って、本人の価値観と希望を基盤に他の支援（医療・介護・看取り体制）を組み立てていきます。

選択肢考察

1. × 1.  看取りの場所

   看取りの場所は最終的に確認する重要事項だが、現時点ではAさんは疼痛コントロール下でADL自立、意思疎通も可能。まず自宅での生活を開始し、状態変化に応じて意向を再確認すればよいため、カンファレンスの現段階で最優先にはならない。

2. × 2.  ストーマパウチの交換方法

   ストーマ造設から4年経過しており、本人の手技は確立していると考えられる。訪問看護の導入も予定されておりサポート体制は整うため、カンファレンスで最優先に確認すべき内容ではない。

3. × 3.  訪問リハビリテーションの必要性

   疼痛コントロール良好時はADLがほぼ自立しており、退院直後からリハビリ導入が急務とは言えない。必要性は経過を見ながら判断でき、今カンファレンスの最優先議題ではない。

4. ○ 4.  退院後の生活でAさんが行いたいこと

   本人の価値観と希望を共有することが在宅終末期ケアの核。やりたいことが明確になれば、それを実現するための疼痛管理、訪問頻度、家族支援、緊急時対応の組み立てが具体化する。ACPの実践そのものといえる。

ACP（アドバンス・ケア・プランニング、人生会議）は、将来の医療やケアについて本人を中心に家族や医療介護従事者と繰り返し話し合う過程で、2018年の厚生労働省ガイドライン改訂で推進が明確化された。在宅緩和ケアでは、疼痛・症状管理、在宅療養体制、家族ケア、看取りの場の確認、緊急時の連絡体制が柱となるが、すべての計画の土台になるのは『本人が何を大切にし、どう過ごしたいか』である。退院前カンファレンスでは、病院スタッフ・訪問診療医・訪問看護師・ケアマネジャー・本人・家族が一堂に会し、情報共有と方針決定を行う。