震え・流涎・眼球不動の正体は？

正解は 4 です

問題文：Aさん（ 78歳、男性）は、妻（ 70歳）と2人暮らしである。脳血管障害後遺症による右片麻痺があり、車椅子への移乗は部分介助、要介護2である。排泄はポータブルトイレを利用している。Aさんと妻はなるべく家で過ごしたいと考え、自宅での介護はすべて妻が行っている。長女（会社員）が県内に在住しているがAさんの介護はしていない。訪問看護を週1回利用するのみで、他のサービスは利用していない。最近、妻の腰痛が悪化し、妻から訪問看護師に｢主治医から介護の負担を軽減するように言われました。でも夫は家から出たくないし、私も夫をどこかに預けるのは不安です。どうしたらよいでしょうか｣と相談があった。 サービス導入後1か月。今朝、妻から訪問看護師に｢夫の身体が震えています。よだれを垂らして、目が合わないです｣と連絡があった。訪問看護師が訪問すると、Aさんの震えは止まっており、Aさん自身は｢何が起きていたのか覚えていない｣と言う。訪問時の体温36.0℃、呼吸数18/分、脈拍82/分、血圧130/62mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO 2 ＞95%（ room air ）であった。妻によると、2日間排便がなく、尿量1,500mL/日、尿の性状は黄色透明とのことだった。 妻からの連絡時にAさんに起きていたと考えられる状態はどれか。

解説：正解は4です。身体の震え、流涎、視線が合わないといった一連の症状に加え、発作後に本人が出来事を覚えていないこと（発作後健忘）は、意識障害を伴う全身性けいれんに典型的な経過です。脳血管障害の既往は症候性てんかんの危険因子でもあり、臨床像と合致します。

選択肢考察

1. × 1.  感染

   体温36.0℃で発熱がなく、脈拍・呼吸数・SpO2も正常範囲で、尿性状も黄色透明であることから感染症を示唆する所見はありません。

2. × 2.  脱水

   尿量は1日1,500mLと十分で、色調も黄色透明、循環動態も安定しており、脱水を疑う所見は認めません。

3. × 3.  便秘

   2日間排便がないのは軽度の便秘ですが、便秘自体で意識障害を伴う全身けいれんを起こすことは通常なく、今回の症状は説明できません。

4. ○ 4.  けいれん

   震え・流涎・眼球不動・発作後健忘が揃っており、脳血管障害の既往もあることから、症候性てんかん発作を含むけいれん発作が最も疑われます。

脳血管障害後はグリア瘢痕を起点とした症候性てんかんの発症率が高く、発症は脳卒中後数か月〜数年経ってから起こることもあります。発作の種類は焦点性から全般性へ進展することが多く、観察ポイントとしては発作の持続時間・左右差・意識レベル・自動症・発作後の神経症状を記録します。5分以上続くけいれんはてんかん重積状態を疑い、速やかに救急対応を要します。