産褥2日の凝血塊と子宮底の異常

正解は 3 です

問題文：次の文を読み、問いに答えよ。 Aさん（30歳、経産婦）は、妊娠40週1日で、妊娠経過は順調であった。本日、午後5時に体重3,900gの女児を正常分娩した。会陰縫合術を受け、分娩時出血量は400mLであった。分娩後2時間のバイタルサインは、体温37.1℃、脈拍64/分、血圧124/70mmHgであった。排尿後の子宮底の位置は臍下1横指、収縮良好で帰室した。Aさんは午後8時に夕食を全量摂取し、寝るまでに水を500mL飲んだ。 産褥2日の午前10時。Aさんは「9時に排尿したとき、3cm大の血の塊がでました。大丈夫でしょうか」と訴えた。このとき、体温37.3℃、脈拍60/分、血圧120/64mmHgであった。子宮底の位置は臍高で軟らかく、後陣痛は増強している。乳管口の開口数は左右3本ずつで初乳がみられ、乳房の発赤、硬結および熱感はない。 Aさんの状態で最も疑われるのはどれか。

解説：正解は3です。産褥2日では子宮底は通常臍下1〜2横指まで下降しているはずですが、Aさんは臍高で軟らかく触れ、3cm大の凝血塊排出と後陣痛の増強がみられます。これは子宮内容の遺残や収縮不全による子宮復古不全を強く示唆する所見であり、原因の検索と子宮収縮薬投与などの対応が必要となります。

選択肢考察

1. × 1.  産褥熱（puerperal fever）

   産褥熱は分娩終了後24時間以降10日以内に2日以上38℃以上の発熱が続くと定義されます。Aさんの体温は37.3℃にとどまっており、定義に該当しないため産褥熱は疑われません。

2. × 2.  乳腺炎（mastitis）

   乳腺炎では乳房の発赤、硬結、熱感、疼痛が出現します。Aさんは乳管が開通し初乳もみられ、これらの局所所見がないため乳腺炎は否定的です。

3. ○ 3.  子宮復古不全（subinvolution of theuterus）

   産褥2日で子宮底が臍高にあり軟らかく触れ、凝血塊排出と後陣痛増強がみられるのは子宮復古不全の典型像です。胎盤や卵膜の遺残、子宮内感染、膀胱充満などが原因となり、経腹超音波検査や子宮収縮薬投与で対応します。

4. × 4.  妊娠高血圧症候群（pregnancy–induced hypertension）

   妊娠高血圧症候群は収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上が基準です。Aさんの血圧は120/64mmHgと正常範囲であり該当しません。

子宮復古は胎盤娩出直後の臍下5cmから始まり、12時間後に臍高、その後1日1〜2cm下降して10日頃には恥骨上縁で触知できなくなります。子宮復古不全の原因は胎盤や卵膜の遺残、子宮筋疲労、巨大児や多胎による子宮過伸展、感染、膀胱や直腸の充満などです。経腹超音波で子宮内遺残物を確認し、子宮収縮薬投与、抗菌薬、必要時は子宮内容除去術を行います。